Jinekolojik onkolojik cerrahi sonrası kombine fasyal düzlem bloklarının postoperatif analjezik etkinliği
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA DR. ABDURRAHMAN YURTASLAN ONKOLOJİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2025
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: AYŞE MENEKŞE ÇAKIR
Danışman: Menşure KAYA
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş ve Amaç: Perioperatif bakımdaki gelişmelere rağmen, büyük ameliyatlardan sonra ağrı, organ disfonksiyonu ve uzun süreli iyileşme gibi yaygın sorunlar ve sonuçlar gelişebilir. Etkili analjezinin, daha az morbidite ve hastanede kalış süresiyle ilişkili olduğu ve cerrahi sonuçları iyileştirdiği konusunda bir fikir birliği vardır. Bu nedenle, optimum analjezi etkili postoperatif bakım için bir ön koşuldur. Bu çalışmanın amacı, jinekolojik kanser tanısı ile major abdominal cerrahi geçiren hastalarda USG rehberliğinde rektus kılıf bloğu (RKB) ile kombine transversus abdominis plan (TAP) bloğu veya quadratus lumborum bloğu (QLB) ile kombine TAP veya RKB /QLB olmaksızın TAP bloğun postoperatif ağrı yönetiminde etkinliğini karşılaştırmaktır. Hipotez: Kombine kullanılan fasyal alan blokları TAP bloğa göre daha düşük ağrı skorları ve daha az opioid tüketimine neden olur. Postoperatif daha iyi cerrahi sonuçlara katkı sağlar. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onay alındı (Protokol No:2023- 15/536 Tarih: 20.12.2023). ASA I-IV olan, 18 yaş üstü ve jinekolojik onkoloji cerrahisi (endometrium, over tümörü, debulking cerrahisi) nedeniyle elektif major cerrahi yapılan ve genel anestezi uygulanan, sorumlu anestezist kararıyla postoperatif analjezi amacıyla abdominal fasyal düzlem bloğu uygulanmış olan 94 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastalar TAP blok uygulanan (27 hasta), TAP ve QLB kombine uygulanan (34 hasta) ve TAP ve RKB kombine uygulanan (33 hasta) olarak üç gruba ayrıldı. Hastaların preoperatif anestezi değerlendirme formundan bilgileri kaydedildi. Postoperatif 0.dk., 15. Dakika, 2. saat, 6. saat, 12. saat ve 24. saatlerde Ramsey Sedasyon skoru, kalp hızı ve kan basıncı kaydedildi. Bu ölçüm zamanlarında ağrı şiddeti vizüel ağrı skalası (VAS, 0= ağrı yok 10= en şiddetli ağrı) ile değerlendirildi. Hastaların postoperatif ek analjezik ihtiyacı (VAS skoru 4/10 üzerinde olan hastalar) analjeziğin türü ve miktarı, gaz-gaita çıkışı, mobilizasyon süresi, bulantı kusma olup olmadığı, ilk oral alım süreleri ve hastanede yatış süreleri kaydedildi. Bulgular: Jinekolojik onkoloji cerrahisi geçiren hastaların postoperatif analjezi yöntemlerine göre ASA skorları ve jinekolojik kanser türlerinin dağılımları arasında anlamlı farklılık görülmedi. (p>0,05). Toplam morfin tüketimi açısından TAP bloğu grubu, diğer iki gruba kıyasla anlamlı derecede daha yüksek dozda morfin ihtiyacı gösterdi (p<0,05). TAP bloğu grubunda hastaların morfin tüketim ortalaması 3,44 ± 1,42 mg, QLB+TAP bloğu grubunda 1,29 ± 1,55 mg, RKB+TAP bloğu grubunda ise 1,27 ± 1,1 mg olarak saptandı. TAP bloğu uygulanan hastalarda ağrı skoru zamanla daha belirgin şekilde yüksek olup ve bu grup diğer iki gruba göre daha yüksek VAS skorlarına sahipti. NSAID kullanılan hastaların oranı QLB+TAP ve RKB+TAP blok gruplarında sırasıyla %14,7 ve %9,1 iken, TAP bloğu grubunda bu oran %33,3 olarak daha düşük bulundu (p<0,05) Bulantı/kusma, QLB+TAP bloğu grubunda %23,5, RKB+TAP bloğu grubunda %18,2 iken, TAP bloğu grubunda %70,4 ile belirgin şekilde daha yüksekti (p<0,05). İlk gaz-gaita çıkış süresi, QLB+TAP ve RKB+TAP gruplarında benzerken (sırasıyla 20,53 ± 7,66 saat ve 19,39 ± 6,08 saat), TAP bloğu grubunda 30,96 ± 6,3 saat ile belirgin şekilde daha geç gerçekleşti (p<0,05). TAP bloğu grubunda hastalar ortalama 18,96 ± 4,55 saat sonra mobilize olurken, QLB+TAP ve RKB+TAP blok gruplarında bu süre sırasıyla 15,26 ± 4,08 saat ve 15 ± 4,2 saat olarak bulundu (p<0,05). Oral alım başlama süresi, TAP bloğu uygulanan grupta anlamlı şekilde daha uzun olup (16,78 ± 4,38 saat), QLB+TAP ve RKB+TAP blok gruplarında ise sırasıyla 13,85 ± 4,56 saat ve 12,79 ± 3,86 saat olarak tespit edildi(p<0,05). Ramsey Sedasyon Skorları karşılaştırmasında QLB+TAP ve RKB+TAP bloğu uygulanan hastalarda sedasyon seviyesinin TAP bloğu grubuna kıyasla daha uzun süre korunabildiğini, TAP bloğu uygulanan hastalarda ise erken dönemden itibaren sedasyon seviyesinde daha hızlı bir azalma olduğu görüldü. Tartışma: Bu bulgular, QLB+TAP ve RKB+TAP blok kombinasyonlarının postoperatif süreçte ağrı yönetimi, mobilizasyon, bağırsak fonksiyonlarının normale dönmesi ve opioid tüketiminin azaltılması açısından avantaj sağlayabileceğini göstermektedir. TAP bloğu uygulanan grupta daha yüksek morfin tüketimi, daha geç mobilizasyon ve daha uzun hastanede kalış süresi dikkat çekici bulunmuştur. QLB+TAP ve RKB+TAP bloklarının, TAP bloğuna kıyasla postoperatif dönemde daha etkili ağrı kontrolü sağladığını ve opioid ihtiyacını azaltabileceğini göstermektedir. Literatürde kombine bloklar ile yapılan az sayıda çalışmada da kombine blokların opioid tüketimini azalttığı gösterilmiş olmakla birlikte kombine blokların ERAS ile ilişkisine dair yeterli çalışma bulunmamaktadır. Sonuç: Çalışmamızın bulgularıyla, tek başına TAP bloğunun jinekolojik kanser cerrahisi sonrası postoperatif ağrı yönetiminde QLB+TAP veya RKB+TAP kombinasyonuna göre daha az etkili olduğunu ve analjezik etkinliğindeki sınırlılık nedeniyle daha fazla opioid kullanımı sonucu bazı olumsuz yan etkilerle (bulantı, kusma, mobilizasyon gecikmesi, gaz gaita çıkış süresinin uzaması, hastanede kalış süresinin artması gibi) daha fazla ilişkili olabileceğini gösterdik. Bu sonuçlar, kombine blok tekniklerinin multimodal analjezi stratejilerinin önemli bir parçası olduğunu ve ERAS kapsamında kombine blokların çalışılması gerektiğini göstermektedir Anahtar Kelime: Postoperatif Ağrı, Morfin tüketimi, Mobilizasyon, Gaz gaita çıkış süresi, Bulantı kusma, Jinekolojik Onkolojik Cerrahi