Koroner arter baypas cerrahisinde sternotomi öncesi ve sonrası düzeltilmiş karotis akım zamanı ölçümünün akciğer açma manevrasına bağlı değişimi ile sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2025
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: RAHİME GÜNEY
Danışman: Ümit KARADENİZ
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş ve Amaç: Perioperatif dönemde sıvı yönetimi, hastaların hayati organlarının perfüzyonunu sağlamak, hipovolemi, yetersiz doku perfüzyonu ve büyük miktarlarda kan ve kan ürünlerinin infüzyonundan kaynaklanan doku ödemi ve kardiyovasküler komplikasyonları önlemek için kullanılır. Optimal sıvı yönetimi postoperatif sonuçları iyileştirir. Aşırı veya yetersiz infüzyon ise morbiditeyi arttırır. Geleneksel sıvı tedavi stratejileri liberal sıvı tedavisi, restriktif sıvı tedavisi ve hedefe yönelik sıvı tedavisi (GDT) olarak üç gruba ayrılır. Sıvı yanıtlılığı, bir hastanın intravenöz sıvı yüklemesine verdiği hemodinamik cevabı ifade eder ve stroke volümde (SV) veya kardiyak debide (CO) %10 veya daha fazla artış ile tanımlanır. Sıvı yanıtlılığı değerlendirmek için çeşitli parametreler kullanılmaktadır. Statik parametreler, sıvı yanıtlılığını tahmin etmede sınırlı doğruluğa sahiptir. Dinamik Parametreler; atım hacmi değişkenliği (SVV), nabız basıncı değişkenliği (PPV), pasif bacak kaldırma testi (PLR), ekspiryum sonu oklüzyon testi (EEOT) gibi yöntemler, sıvı yanıtlılığını değerlendirmede daha güvenilir bulunmuştur. Çalışmamızda kalp debisi ve atım hacmi ölçümü için Pulse contour analiz yöntemi (PCA) ile, arteriyel basınç dalga formunu analiz ederek kardiyak debiyi sürekli ölçen ProAQT/Pulsioflex cihazını kullandık. Akciğer açma manevrası (LRM), mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda atelektaziyi önlemek ve oksijenasyonu artırmak amacıyla kullanılan bir tekniktir. Ayrıca, sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesine yardımcı olabileceği gösterilmiştir. LRM yöntemleri; sürekli pozitif basınç yöntemi (SI), kademeli PEEP artışı, kademeli tidal volüm artışı, hedefe yönelik rekrutmandır (Targeted Recruitment). LRM sırasında intratorasik basıncın geçici olarak artması, stroke volüm değişimini etkileyerek sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için kullanılabilir. Düzeltilmiş karotis akış süresi (CFTc), karotis arterdeki sistolik ejeksiyon zamanının kalp hızı ile normalize edilerek hesaplandığı non-invaziv bir parametredir. CFTc, dopler ultrason ile ölçülerek sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için kullanılabilir. ix Özellikle pasif bacak kaldırma (PLR) veya akciğer açma manevrası (LRM) sırasında ölçülen CFTc değişiklikleri, sıvı yanıtlı hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, akciğer açma manevrası ile CFTc değişiminin sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için güvenilir bir yöntem olabileceğini göstermektedir. Çalışmamızda birincil amacımız elektif Koroner Arter Baypas Greft Cerrahisi yapılacak hastalarda koruyucu akciğer ventilasyonu (6 ml/kg tidal volüm) sırasında akciğer açma manevrası ile indüklenen düzeltilmiş karotis akış süresinin değişiminin, sıvı yanıtlılığını değerlendirmede kullanılabilirliğini araştırmaktır. İkincil amacımız ise sternotomi öncesinde ve sonrasında yapılan ölçümlerin korelasyonunu belirlemektir. Bu sayede sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için kullanılan invaziv işlemlerin azaltılması ve ölçümler için ulaşılması zor cihazların kullanımına bir alternatif yöntem geliştirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: T.C Sağlık Bakanlığı Ankara Bilkent Şehir Hastanesi KVC Ameliyathanesinde elektif şartlarda, genel anestezi altında koroner arter baypas greft cerrahisi geçirecek ASA II-III, 18-80 yaş arası 50 hasta çalışmaya dahil edildi. 3 hasta verilerin eksik olması ve 2 hasta hemodinamik instabilite nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Hastalar 1 Temmuz 2024 ile 1 Kasım 2024 tarihleri arasında toplandı. Çalışma tek merkezli, prospektif, gözlemsel bir çalışma olarak tasarlandı. Hemodinamik parametreler; kalp atım hızı (HR) (atım/dakika), santral venöz basınç (CVP, mmHg), sistolik arteryel kan basıncı (SAB, mmHg), diyastolik arteryel kan basıncı (DAB, mmHg), ortalama arteryel kan basıncı (OAB, mmHg), stroke volüm indeks (SVI), kardiyak indeks (CI), PPV, SVV ve karotis arter FTc; sternotomi öncesi, sonrası ve sıvı yüklemesi öncesi ve sonrasında, toplam 6 defa değerlendirilerek kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 45 hastadan, sıvı verildikten sonra SVI %10 ve üzeri artan hastalar sıvı yanıtlı (30 hasta, %66,7) ve diğerleri sıvı yanıtsız (15 hasta, %33,3) olarak kabul edildi. x Sternotomi öncesi ΔCFTc (T1-T2 değişim yüzdesi) için optimal kesim noktası ≤ -11,08 olarak belirlenmiştir. Bu noktada duyarlılık %90,0; seçicilik ise %100,0 olarak hesaplanmıştır. Sternotomi sonrası ΔCFTc (T3-T4 değişim yüzdesi) için optimal kesim noktası ise ≤ -9,73 olarak belirlenmiştir. Bu noktada duyarlılık %100,0, seçicilik de %100,0 olarak bulunmuştur. Sonuç: Çalışmamızın bulguları, koroner arter baypas cerrahisi sırasında sıvı yönetiminin optimizasyonunda CFTc ölçümünün klinik pratikte kullanılabileceğini göstermektedir. Non-invaziv ve kolay uygulanabilir bir yöntem olması nedeniyle, yoğun bakım ve ameliyathane koşullarında hasta başı sıvı değerlendirmesi için pratik bir araç olarak düşünülebilir. Çalışmamızda, sternotomi sonrası LRM ile indüklenen CFTc değişiminin sıvı yanıtlılığı belirlemede yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterdiği gözlemlenmiştir. Bu durum, FTc'nin dinamik sıvı değerlendirmesinde geleneksel yöntemlere kıyasla daha güvenilir bir seçenek olabileceğini düşündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Sıvı yanıtlılığı, akciğer açma manevrası, açık toraks, karotis ultrasonu, düzeltilmiş karotis arter akış zamanı, stroke volüm indeks, ProAQT/Pulsioflex monitörizasyon