Çocuklarda sağ ventrikül çıkım yolu aritmilerinde üç boyutlu haritalama yöntemi ile ablasyon sonuçları
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2024
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SALİH TÜRKMEN
Danışman: Şevket BALLI
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Çocuklarda sağ ventrikül çıkım yolu aritmileri en sık gözlenen ventriküler aritmilerdendir. Özellikle semptomatik olanlarda, sustain ventriküler taşikardi atağı geçirenlerde, eforla ventriküler taşikardi indüklenenlerde ve sık ventriküler aritmilere bağlı kardiyak disfonksiyon gelişenlerde ablasyon tedavisi önem arz etmektedir. Günümüzde üç boyutlu haritalama yöntemiyle yapılan ablasyon yüksek başarı oranlarıyla uygulanabilmektedir. Biz de ablasyon endikasyonlarımızı ve sonuçlarımızı paylaştık. Bu konuda yeterince çalışma yoktur. Bu çalışmayla literatüre katkı sağlamayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Ocak 2015 ile Nisan 2023 tarihleri arasında idiyopatik sağ ventriküler aritmisi (VA) olan 81 hastada gerçekleştirilen tek merkezli retrospektif kesitsel bir çalışmadır. Tüm hastalar, işlem öncesinde aile geçmişi (ani kardiyak ölüm), fiziksel muayene, istirahat halinde 12 derivasyonlu EKG, EKG-Holter egzersiz testi ve ekokardiyografi gibi invaziv olmayan kardiyak değerlendirmelerden geçirildi. Tüm işlemler Ensite Precision (Abbott, St. Paul, MN) 3 boyutlu haritalama sistemiyle yapıldı. İşlemde minimal floroskopi kullanıldı. Koroner sinüs ve sağ ventriküle diagnostik kateteterler yerleştirildi. Tüm hastalara temel elektrofizyolojik çalışma uygulandı. Spontan sağ ventrikül çıkım yolu aritmileri işlem sırasında mevcut değilse, uygun pace manevraları (burst ve programlı stimülasyonlar hem atriyumdan hem de ventrikülden) ve gerektiğinde, bazı durumlarda isoproteronol infüzyonu kullanıldı. Aktivasyon mapping, pace mapping ve unipolar maping kulanılarak erken aktivasyon bölgeleri tespit edildi. Ablasyon bölgesi, lokal aktivasyon zamanının yüzey QRS kompleksinden en az 25-40 ms öncesine denk geldiği ve unipolar kayıttan dik negatif defleksiyonun gözlendiği QS morfolojisine göre seçildi. Akut ablasyon başarısı, VT'nin indüklenmemesi veya son enerji uygulamasından hemen sonra ve 30 dakika sonra elektrofizyolojik uyarım ve isoproteronol bolusuyla ektopik atımların olmaması olarak tanımlanmıştır. His demetine yakın bölgelerde, kriyoablasyon (Freezor Cryocath, Medtronic, Inc., Minneapolis, USA) kullanıldı. Diğer bölgelerde ise radyofrekans enerjisi kullanıldı. Kuru ablasyon kataterininin başarılı olmadığı ve epikardiyal köken şüphesi olan hastalarda, irrigasyonlu radyofrekans ablasyon kateteri kullanıldı. Bulgular: Ortalama hasta yaşı ve kilosu sırasıyla 13,80 ± 5,4 yıl ve 38,9 ± 26,9 kg idi. Hastaların çoğu semptomatikti ve en yaygın semptom çarpıntıydı. Diğer şikayetler sırasıyla nefes darlığı, göğüs ağrısı ve senkop idi. Erkek hasta sayısı daha fazla idi (49/32). 24 saatlik EKG-Holter'de ortalama PVC yükü 17,9 ± 15,3 idi. Hastaların 61'inde izole ventriküler erken vuru varken, 20 hastada sustained ve nonsustained ventriküler taşikardi atakları izlendi. Hastaların 54'ünde V4 transizyon, 27'sinde ise V3 transizyon saptandı. Hastaların tamamı sağ ventrikül çıkım yolu aritmisi olmakla birlikte 5 hastada ilave sol ventrikül kaynaklı aritmiler olup, polimorfik VES gördüğümüz 4 hastamızda ise ARVD vardı. ARVD'li 4 hastamızın da sustained VT atakları mevcuttu. 5 hastamız epikardiyal kökenli olmasına rağmen irrigated ablasyon kateteriyle başarılı ablasyonları gerçekleştirildi. Hastalarımızda çoğunlukla enerji kaynağı olarak radyofrekans enerji kullanıldı. 6 hastada irrigasyonlu kateter, 6 hastamızda ise His bölgesine yakın olduğu için kriyoablasyon kateteri kullanıldı. Ortalama işlem süresi 136,7±56,8 dakika idi. Floroskopi sadece 6 hastamızda kullanılmış olup bu hastalarda ortalama floroskopi süresi 2,2±1,3 dakika idi. Kriyoablasyon uygulamalarında 4 dakikalık ablasyon süreleri kullanılmış olup ortalama uygulama sayısı 8,3±3,4 idi. Radyofrekans kateter uygulama sayısı ise 9,2±2,3 idi. Lokal erken aktivasyon süresi 35,2 ± 18,2 ms olarak bulundu. Akut işlem başarısı %92,6 olarak bulundu. İşlem sırasında 1 hastada başarılı ablasyon sonrası kendini sınırlayan perikardiyal efüzyon gelişti. 2 hastamızda parahisyan bölgeden yapılan ablasyonda geçici ikinci derecede, bir hastada geçici av tam blok izlendi. 6 hastada işlem başarısız oldu. Bu hastaların 3 tanesi ARVD'li idi. Hemodinamiyi bozan ventriküler taşikardileri olması nedeniyle sotalal ve beta bloker tedavisi başlandı. Bu hastaların birinde ise ICD implantasyonu yapıldı. Başarısız olunan 2 hastada ise sonradan ablasyon yapıldı ve RVOT'a komşu sağ koroner kasptan başarılı ablasyon gerçekleştirildi. Sonuç: Sağ ventrikül çıkım yolu aritmilerin pediatrik popülasyonda kateter ablasyonu, 3 boyutlu haritalama ve sınırlı floroskopi eşliğinde yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranlarıyla güvenli ve etkili bir şekilde gerçekleştirilebilir. Anahtar Kelimeler: Ablasyon, Elektroanatomik Haritalama, Sağ Ventrikül Çıkım yolu aritmisi