Konjenital adrenal hiperplazili hastalarda tuz tedavisi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2020
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: DİDEM KALAYCI ATMACA
Danışman: Hasan ÖNAL
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Konjenital adrenal hiperplazi (KAH), otozomal resesif geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Hastalığın insidansı 1: 280 ile 1: 43 000 arasında değişmektedir. Kortizol biyosentezinde görevli enzimlerden birinin genetik defekti sonucu ortaya çıkar (1) (2). Kortizol eksikliği sonucunda negatif feedback bozulur. Hipofizden salınan ACTH artar. Adrenal bezde hiperplazi ve ara metabolitlerde aşırı üretim gerçekleşir (1) (3). Konjenital adrenal hiperplazide en sık görülen enzim eksikliği 21-hidroksilaz eksikliğidir (1) (4). 21-hidroksilaz enzim eksikliğinin, 'Klasik Basit Virilizan' (BV) ve 'Klasik Tuz Kaybettiren' (TK) olmak üzere iki ayrı alt tipi mevcuttur (1) (4). Klasik tuz kaybettiren tipte enzim aktivitesinin tam kaybı vardır. Kortizol yanında aldosteron da sentezlenemez. Hiponatremi, hiperpotasemi ve hipoglisemi gelişir. Basit virilizan tipte %1-2 oranındaki enzim aktivitesi vardır. Sadece kortizol eksikliği olur. Klinikte androjen fazlalığı nedeniyle ambigus genitale ortaya çıkar. KAH hastalarında büyüme gelişme geriliği, hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci, metabolik sendrom, tip 2 diyabet, adrenal medulla hipofonksiyonu, puberte bozuklukları ve infertilite, polikistik over sendromu, psikoseksüel gelişim kusurları, adrenal, gonad ve hipofiz tümörleri gelişebilir. KAH hastalarında görülen insülin direnci; glukoz intoleransı, tip2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon, ateroskleroz, kalp ve damar hastalıkları, obezite, hiperandrojenemi, PCOS, metabolik sendrom gibi sağlık sorunlarının gelişimine zemin hazırlamaktadır (5). Erişkin hipertansif hasta grubunda diyetteki tuz miktarında kısıtlama yapılan birçok çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda; tuz alımında kısıtlama ile hastaların tansiyon değerlerinde düşme, kan kolesterol düzeyinde yükselme, serbest yağ asitlerinde azalma, açlık insülin düzeyinde yükselme gibi çeşitli metabolik etkilerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu çalışmalardan yola çıkarak klasik tuz kaybettiren tipte karşı karşıya kaldığımız tuz kaybı ile hiperinsülinemi (insülin direnci) arasında ilişki olabileceği ve diyetteki tuz düzenlemesi ile insülin duyarlılığını arttırma yönünde bir etki sağlanabileceği düşünülmüştür. Gereç ve yöntem: Hastanemiz pediyatrik endokrin bölümünde konjenital adrenal hiperplazi tanısı ile izlenen 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Yaş aralığı 7-18 yaş; 6 hasta basit virilizan, 24 hasta tuz kaybettiren tipteydi. Hastaların diyetlerindeki tuz miktarı 3 hafta boyunca 6-8 gram/gün verildi. Sonrasında hastalar iki aşamalı olarak analiz edildi. İlk aşamada tüm hastalar 2 gruba ayrıldı. (Grup1: 1. OGTT sonuçları ve başvuruda alınan biyokimya, hormon test sonuçları, Grup2: tuz kullanımı sonrası bakılan 2. OGTT sonuçları ve kontrolde bakılan biyokimya, hormon test sonuçları). Gruplar arasında açlık kan şekeri, glukoz toleransı, insülin direnci, biyokimya ve hormon testleri açısından anlamlı bir fark olup olmadığı değerlendirildi. Daha sonra basit virilizan tip (kontrol grubu) ile tuz kaybettiren tip iki grup olarak değerlendirildi. Hastaların 1. OGTT ile 2.OGTT insülin dirençlerindeki değişim, açlık kan şekerlerindeki, glukoz toleransındaki, biyokimya ve hormon testlerindeki değişim açısından anlamlı farklılık olup olmadığı analiz edildi. Bulgular: Tüm hastaların %13,3'ü preobez, %23,3'ü obez olarak saptandı. Tüm hastaların bel/kalça oranı artmış olarak tespit edildi. Boya göre tansiyon percentil değerlerine bakıldığında 1 kişi 90-95 percentil, 6 kişi 75-90 percentil 2 kişi >95 perceltil olarak saptandı. Tuz kullanımı ile ilişkili olarak basit virilizanda lipitlerde anlamlı değişim olmadı. Ancak tuz kaybettiren tipte ikinci ölçüm kolesterol değeri ilk ölçüme göre anlamlı artış gösterdi. Hastaların açlık kan şekeri değerleri 80-120 mg/dl aralığında değişmekteydi. Tuz kaybettiren grubunda ilk ölçüme göre ikinci ölçüm glukoz değeri anlamlı (p ˂ 0.05) düşüş göstermiştir. 30 hastanın ( basit virilizan ve tuz kaybettiren) 6'sında HbA1c >%5,6 olarak sonuçlandı. 13 hastada birinci OGTT'de insülin direnci tespit edildi. Birinci OGTT' de bakılan kan şekerine göre değerlendirmede 5 hastada bozulmuş açlık glukozu, 2 hastada bozulmuş glukoz toleransı saptandı. İlk yapılan OGTT testinde insülin direnci saptanan hastaların %45'inde tuz kullanımı sonrası yapılan 2. OGTT testinde insülin değeri gerilemiş ve insülin duyarlılığı artmış olarak sonuçlandı. Ancak istatistiksel analizinde 1. OGTT'ye göre 2. OGTT insülin değeri anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. Tuz kaybettiren ve basit virilizan grubunda insülin değişim miktarı anlamlı (p ˃ 0.05) farklılık göstermemiştir. Sonuç: KAH hastalarında obezite, insülin direnci, diyabet, metabolik sendrom, dislipidemi, hipertansiyon gelişme riski yüksektir. KAH hastalarında komplikasyonları önlemek ve sağlık sonuçlarını iyileştirmek için pediatrik açıdan yakın izlem, erken teşhis ve ikinci koruma oldukça önemlidir. İnsülin direnci gelişme riski yüksek olduğu için, periyodik olarak açlık kan şekeri ölçümü yapılmalı, OGTT ile insülin duyarlılığı değerlendirilmelidir. KAH hastalarında obezite gelişiminin önlenmesi, kalori takibi diyet programı ileride gelişebilecek metabolik sendrom açısından koruyucu etki sağlayabilir. Çalışmamızda çeşitli kısıtlıklıklar mevcuttu. Örneklemimiz 30 vakadan oluşmaktaydı ve çalışmamızda 3 hafta süre ile uygulanan tuz etkisi değerlendirildi. Örneklem büyüklüğü arttırılarak ve daha uzun süreli tuz tedavisi uygulamanın daha farklı sonuçlara neden olabileceği, insülin direnci ve dislipidemi açısından daha net veriler elde edilebileceği düşünülmektedir. Anahtar kelimeler: konjenital adrenal hiperplazi, diyabet, obezite, sodyum