Transkateter aort kapak implantasyonu (tavi) yapılan ve başarılı bir şekilde taburcu edilen hastalarda hastane dışı mortalite üzerine etkili olabilecek faktörlerin değerlendirilmesi

SIDDIK ERDOĞAN

Transkateter aort kapak implantasyonu (tavi) yapılan ve başarılı bir şekilde taburcu edilen hastalarda hastane dışı mortalite üzerine etkili olabilecek faktörlerin değerlendirilmesi

Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık

Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, GÜLHANE TIP FAKÜLTESİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye

Tezin Onay Tarihi: 2019

Tezin Dili: Türkçe

Öğrenci: SIDDIK ERDOĞAN

Danışman: Cem BARÇIN

Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu

Özet:

Amaç: Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVİ) uygulanan ve başarılı bir şekilde taburcu edilen hastalarda hastane dışı mortalite üzerine etkili olabilecek faktörlerin tespit edilmesi. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2015 ile 2019 yılları arasında TAVİ uygulanmış ve başarı ile taburcu edilmiş 145 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların operasyon öncesi genel demografik verileri, komorbiditeleri, semptomları, laboratuvar parametreleri, elektrokardiyografi (EKG), transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) bulguları, kullandıkları ilaçlar, cerrahi risk skorları (STS ve Logistic EuroSCORE), işlem sırasında kullanılan kapak tipi ve boyutları, predilatasyon ve postdilatasyon uygulamaları, eş zamanlı perkütan koroner veya periferik girişim uygulamaları, işlem sonrası hastanede yatış süreleri, kan transfüzyonu ihtiyaçları, operasyon sonrası EKG, TTE ile laboratuvar verileri ve işlem ile ilgili komplikasyonlar belirlendi. Çalışmanın sonlanım noktası taburculuk sonrası mortalite olarak belirlenirken komplikasyonlar, Valve Academic Research Consortium (VARC) tarafından 2012 yılında yayınlanan VARC-2 uzlaşı raporuna göre sınıflandırıldı. Hastaların sağ kalım durumlarının tespitleri Sağlık Bakanlığı Ölüm Bildirim Sistemi üzerinden yapıldı. Bu veriler ışığında taburculuk sonrası mortalite ile ilişkili faktörler araştırıldı. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 77,6±8,5 idi. Hastaların 67'si (%46,2) erkek 78'i (%53,8) kadın olup ortalama vücut kitle indeksi (VKI) 26,8±4,4 olarak hesaplandı. Cerrahi risk skorlarının ortalama değerleri STS 9,3±3,6, Logistic EuroSCORE 31,8±10,1 olarak hesaplandı. İşlem öncesi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ortalaması %54,1±14,2, sol ventrikül diyastol sonu çapı ortalaması 48,3±7, interventriküler septum kalınlığı ortalaması 13,3±2,4 mm idi. Aort kapaktaki ortalama basınç gradienti (MGR) 48,3±10,8 mmHg olup, zirve gradient ortalaması ise 78,3±16,3 idi. İşlem öncesi çekilen EKG'de 121(%83,4) hasta sinüs ritminde 24 (%16,6) hasta atrial fibrilasyon (AF) ritminde, 3 (%2,1) hasta ise kalıcı kalp pili ritminde idi. Girişim yapılan damar konusunda, 10 (%6,9) hastada cut-down giriş kullanılırken 135 (%93,1) hastada perkütan kapama cihazları ile giriş şekli tercih edildi. Hastaların 139 (%95,9)'unda transfemoral yol, 5 (%3,4)'inde subklavian ve 1(%0,7)'inde transapikal yol kullanıldı. İşlem 102 (%70,3) hastada sedoaneljezi altında 43 (%29,7) hastada ise genel anestezi altında yapıldı. Kendiliğinden genişleyen kapaklar 43 (%29,7) hastada kullanılırken balonla genişleyen kapaklar 102 (%70,3) hastada kullanıldı. İşlemde 79 (%54,5) hastaya Edwards SAPIEN XT, 23 (%15,9) hastaya Edwards SAPIEN S3, 31 (%21,4) hastaya Medtronic EVOLUT-R, 7 (%4,8) hastaya SYMETIS ACURATE neo ve 5 (%3,4) hastaya da St. Jude PORTICO kapak kullanıldı. Sadece predilatasyon uygulaması 67 (%46,2) hastada, sadece postdilatasyon işlemi 10 (%6,9) hastada hem predilatasyon hem de postdilatasyon 21 (%14,5) hastada kullanıldı. Hastaların 2 (%1,4) 'sinde kapağın uygunsuz yerleşimi nedeniyle ikinci kapak kullanıldı. İşlem sonrasında perkütan periferik girişim uygulanan hasta sayısı ise 11 (%7,6) idi. En sık komplikasyon 27 (%18,6) hastada görülen kanama komplikasyonu oldu. Perikardiyosentez 3 (%2,1) hastaya yapıldı. Yeni gelişen sol dal bloğu (LBBB) 34 (%23,4) hastada olurken; bunların 7 (%4,8) 'sinin hastaneden taburcu olmadan LBBB ritminden çıkarak normal sinüs ritmine döndüğü izlendi. İşlem sonrası ilk 48 saat içinde 7 (%4,8) hastada 2. veya 3. derece atrioventriküler (AV) blok görüldü. Bunlardan 2 (%1,4) hastaya 48 saat içinde, 2 (%1,4) hastaya da geç dönemde (7. ve 10. aylarda) AV blok nedeniyle kalıcı kalp pili takıldı (PPMI). Hastalarımızın 10 (%6,9)'unda işlem sonrası yedi gün içinde akut böbrek yetmezliği gelişti. Bu hastaların hiç birine renal replasman tedavisi gerekmedi. Ayrıca 2 (%1,4) hastamızda işlem sonrası geçici iskemik atak (GİA) gelişti. Bu hastalarda sekelsiz iyileşme görüldü. Ortalama takip süresi 28,8 ay olup en kısa takip süresi 6,5 ay, en uzun takip süresi 55 ay idi. Çalışmanın primer sonlanım noktası olan taburculuk sonrası mortalite 27 (%18,6) hastada gerçekleşti. Bu ölümlerin 9 (%6,2)'u kardiyak sebeplere bağlı ölüm, 17 (%11,7)'si kardiyak olmayan sebeplere bağlı ölümdü. Tek değişkenli analizlerde LVEF düşüklüğü, pulmoner arter basıncının yüksekliği, bazal üre, ürik asit, nötrofil/lenfosit oranı, ortalama trombosit hacmi (MPV) ve eritrosit dağılım genişliği (RDW-CV) değerlerinin yüksekliği, taburculukta hematokrit (HCT) düşüklüğü, EKG'de QTc intervali kısalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) varlığı mortalite gelişen grupta anlamlı derecede daha fazla görüldü. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde KOAH varlığı ve yüksek MPV düzeyleri taburculuk sonrası mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır. Sonuç: TAVİ yapılan hastalarda LVEF düşüklüğü, pulmoner arter basıncı, bazal üre, ürik asit, nötrofil/lenfosit oranı, MPV ve RDW-CV yüksekliği, taburculukta HCT düşüklüğü, EKG'de QTc intervali kısalığı ve KOAH varlığı mortalite ile ilişkilidir. KOAH varlığı ve yüksek MPV düzeyleri taburculuk sonrası mortalite için bağımsız risk faktörleridir.