Komplike apandisit ameliyatı geçiren çocuklarda postoperatif karın içi sıvı saptanmasında rutin laboratuvar ve ultrasonografi gerekli mi?
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2017
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MELTEM TOKEL KAYIŞ
Danışman: Ali İhsan DOKUCU
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:AMAÇ Karın içi sıvı gelişimi, komplike apandisitlerde önemli komplikasyonlardan biridir. Appendektomi sonrası gelişen karın içi sıvıların tanısı için kliniğimizde bir protokol uygulanmış ve komplike apandisit hastalarının postoperatif 5. gün kan değerleri ve ultrasonografileri yapılmıştır. Bu protokole dayanarak karın içi sıvı gelişen hastaların tanı kriterlerini ve tedavi yöntemlerini incelemek amacı ile bu çalışma yapılmıştır. Ayrıca çalışmamız komplike apandisit vakalarında hastanede kalış süresini uzatan ve ek maliyet unsurları olan postoperatif 5. gün tetkiklerin gerekliliğini, yani yönetim protokolümüzü değerlendirmek ve komplike apandisit grubundaki hastaların hastaneden güvenle taburcu edilebilmesini öngörmek için yapılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2010 - Ekim 2016 tarihleri arasında Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde apandisit tanısı ile Çocuk Cerrahi kliniği tarafından tedavi edilen 0-17 yaş aralığındaki tüm hastalar geriye dönük olarak incelendi. Komplike apandisit grubu detayla incelendi. Tüm olguların postoperatif takipleri gerek medikal gerekse cerrahi tedavileri kliniğimizde tarafımızca yapıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, ilk hastaneye geliş şikayetleri, karın ağrısı süresi, kusma varlığı ve süresi, dış merkezde antibiyotik başlanması, geliş BK, geliş CRP değerleri, yapılan preop USG'de apendiks çapı, USG'de sıvı varlığı, cerrahiye gidiş süresi, kliniğimizde başlanan antibiyotik, operasyon şekli, (laparoskopik, açık, laparoskopiden açık operasyona dönüş), operasyonda batın yıkanması, operasyonda dren takılması, drenden kültür sonucu, postop 5.gün ateş varlığı, kusma varlığı ve fizik muayene bulguları, postop 5. gün BK ve CRP değerleri, postop 5. gün USG'de sıvı mevcudiyeti varsa boyutları; mevcut karın içi sıvılara tedavi yöntemleri ve hastanede kalış süreleri geriye dönük olarak gerek dijital arşiv dosyalarından gerekse de hastane veri tabanından incelendi; bilgiler kaydedildi. Elde edilen sonuçlar istatistiki olarak değerlendirildi. BULGULAR 2189 apandisit tanısı alan hasta değerlendirildiğinde; 705'i komplike apandisit grubunda idi. 705 komplike apandisit grubunda; 252 olguda postoperatif 5. gün ultrasonografide karın içi sıvı tespit edildi. Karın içi sıvı saptanma olasılığı yıllara göre artış göstermekteydi. Ultrasonografi yapılan olguların %50'sinde 3 cm altında karın içi sıvı tespit edildi; 56 hastada 3 ile 5 cm arasında (%16,1); 33 hastada da 5 cm üzerinde karın içi sıvı saptandı. Karın içi sıvısı olan ve olmayan grup geliş şikayetleri açısından karşılaştırıldığında; başvuru öncesi karın ağrısı ve kusma süresi anlamlı olarak yüksek saptandı.(p<0.05) Dış merkezde akut apandisit tanısı dışında bir tanıyla antibiyotik verilen hastalarda postoperatif 5. gün ultrasonografide karın içi sıvı saptanması anlamlı derecede yüksekti.(p<0.05) Komplike apandisitlerin postoperatif 5. gün değerlendirilmesinde vakada ateşin, kusmanın ve fizik muayenesinde hassasiyet olmaması ayrı ayrı incelendiğinde ultrasonografide karın içi sıvı saptanma olasılığı anlamlı derecede düşük bulundu.(p<0,001) Komplike apandisit vakalarında batında karın içi sıvıyı saptamak için yapılan tetkiklerin hastanede kalış süresini anlamlı derecede yükselttiği saptandı.(p<0.001) Karın içi sıvı gelişen hastaların %85,7'i semptomatik vakalardı. Ayrıca semptomatik olan komplike apandisit hastalarında postoperatif 5. gün ultrasonografide karın içi sıvı gelişme oranı %85,7 iken asemptomatik hastalarda bu oran %34,2 olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı.(p<0,001) Postoperatif 5. gün yapılan ultrasonografide saptanan karın içi sıvı boyutunun artması ile olguların semptomatik hale gelmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu gözlendi.(p<0,001) Postoperatif 5. gün bakılan ultrasonografide karın içi sıvı saptanan hastaların beyaz küre ve C-reaktif protein değerleri karın içi sıvı olmayan hastalara göre anlamlı yüksek saptandı.(p<0,001) Beyaz küre değeri 10,500/mm3'ün üzerinde olan hastaların %63,4'ünde ultrasonografide karın içi sıvı gözlenmesi anlamlı yüksek bulundu.(p<0,001) C-reaktif protein değeri 5 mg/L'nin üzerinde olmasıyla karın içi sıvı varlığı veya yokluğu ile anlamlı bir ilişki saptanmadı.(p=0,383) Beyaz küre değerinde ve C-reaktif protein değerinde düşme karın içi sıvı olan grupta; karın içi sıvı olmayanlara göre anlamlı derecede daha azdı.(p<0.05) SONUÇ Gerek çalışmamız verilerine göre gerekse son yıllardaki literatür verilerinde appendektomi sonrası komplikasyon oranında artış olduğu, bu nedenle girişimsel radyoloji hekimleri tarafından karın içi sıvıların cerrahi olmayan yollar ile drenaj sıklığının giderek arttığı görülmektedir. Bu orandaki artışın karın ağrısı ile gelen hastaların apandisit dışı tanılar ile zaman kaybedip geç tanı almasına, geçen zaman kaybından dolayı apandisite bağlı komplikasyon riskinin artmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca bilinçsiz antibiyotik kullanılmasının doğal sonucu olan antibiyotiğe dirençli bakterilerin gelişmesi ve verilen tedavilere yanıtın az olması da bu konudaki gelişimde önemli rol oynamaktadır. Bunların yanında tüm alanlarda olduğu gibi teknolojinin gelişimi ile tıbbi cihazların daha nitelikli olması, ayırt etme gücünün artmasıyla karın içi sıvıların daha rahat saptanması da bu oranı arttırmakta pay sahibidir. Çalışmamız komplike apandisit vakalarında postoperatif 5. gün fizik muayene ve klinik değerlendirilmesinin önemini açıkca desteklemektedir. Hastanın klinik bulguları yoksa; gereksiz tetkik yapılmamalı ve maliyet arttırılmamadır. Sonuç olarak, rutin abdominal görüntülemenin postoperatif karın içi sıvı gelişimini öngörmede fizik muayenenin ve klinik değerlendirmenin değerini değiştirmediği ya da öncelikli yer almaması gerektiğini düşünüyoruz. ANAHTAR KELİMELER: Abse, Drenaj, Karın içi sıvı, Komplike Apandisit