Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi uygulama zamanı ile tıkanan farklı damar segmentleri arasındaki ilişkinin prognoza etkisi

ŞAHİN İŞİK

Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi uygulama zamanı ile tıkanan farklı damar segmentleri arasındaki ilişkinin prognoza etkisi

Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık

Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye

Tezin Onay Tarihi: 2020

Tezin Dili: Türkçe

Öğrenci: ŞAHİN İŞİK

Danışman: Gençer GENÇ

Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu

Özet:

Amaç: İskemik inmede intravenöz (IV) trombolitik tedavi (Doku plazminojen aktivatörü – tPA) her ne kadar ilk 4.5 saatte uygulanabiliyor olsa da, nöron hasarının ve kaybının önlenmesinde bu tedavi süresinin en kısa süreye indirilmesi gerekmektedir. Ancak bu en kısa sürenin, farklı tıkalı segmentlere göre ne olduğu net değildir. Hastaların tedavi penceresi dönemi içerisinde acil servise gelme/getirilme süreleri ve tıkanan damar segmentleri farklılık göstermektedir. Çalışmamızda kılavuzlara göre IV tPA'nın her tıkalı segment için geçerli olan bu 4,5 saatlik sürenin (tedavi penceresinin) erken yada geç döneminde uygulanmasının, farklı segmentler arasında prognoz açısından farklılık gösterip göstermediğini ve mümkünse her bir segment için bir cut-off değeri oluşturup oluşturamayacağımızı belirlemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesine, 01.01.2017 - 31.12.2019 tarihleri arasında akut iskemik inme nedeniyle şikayetlerinin ilk 4.5 saati içerisinde başvuran, Acil serviste bilgisayarlı tomografi (BT) ve BT Anjiyografi (BTA) ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve MR Anjiyografi (MRA) protokolü uygulanıp tıkalı damar segmenti değerlendirilebilen, BTA ya da MRA'da oklüde damar segmenti görülmekle birlikte çeşitli nedenlerle trombektomi adayı olmamış ve yalnızca IV tPA uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastaların demografik özellikleri, IV tPA uygulanma zamanı, kapı-iğne zamanı, tedavi öncesi, tedavi sonrası 1. saat, 24. saat, 7. gün NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale - Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Skalası) skorları, tedavi sonrası 1. ay, 3. ay modifiye Rankin skoru (mRS; sırasıyla mRS1 ve mRS2), infarkt volümleri, kollateral durumları, Alberta İnme Programı Erken BT (ASPECT) skorları kaydedilmiştir. Prognoz temel olarak mRS (iyi sonuç 0-2 skor olarak tanımlanmıştır) ile değerlendirilmekle birlikte; erken dönem prognoz açısından tPA sonrası NIHSS ölçümlerini baz alarak farklı çalışmalarda farklı şekilde hesaplanan ENİ (Erken Nörolojik İyileşme) tanımları kullanılmıştır: ENİ1, geliş NIHSS skoruna göre 4 puan yada daha fazla iyileşme; ENİ2, NIHSS skorunun takipte 0 ya da 1 olması ya da giriş skoruna göre 8 puan ya da daha fazla iyileşme; ENİ3, NIHSS skorunun takipte 3 yada daha az olması yada giriş skoruna göre 10 puan ya da daha fazla iyileşme; ENİ4, NIHSS skorunda %20'lik bir iyileşme; ENİ5, bazal NIHSS skoruna göre %40'lık iyileşme; ENİ6, NIHSS skorunun 0 ile 1 olması şeklinde tanımlanmıştır. Bulgular: Çalışmamıza dahil olma kriterlerini karşılayan 65 hasta (34 erkek, 31 kadın) alındı. Hastaların yaş ortalaması 68,56 ± 15,65 (min-max: 27-90) idi. Hastaların 30'unda MCA M2, 15'inde MCA M1, 13'ünde PCA (P1 veya P2), 7'sinde ACA (A1 veya A2) segment oklüzyonu mevcuttu. 25 hastaya 60-120. dakika arası; 25 hastaya 121-180. dakika arası; 15 hastaya ise 180. dakikadan sonra IV tPA uygulandığı gözlendi. IV tPA uygulanan ve 3. ayda prognozu iyi olan hastaların (mRS=0-2) %76,9'unun PCA (P1 veya P2), %46,7'sinin MCA (M1 veya M2), %28,6'sının ACA (A1 veya A2) segment oklüzyonuna sahip olduğu saptandı (p=0,073). Oklüde segmenti MCA M2 olan hastalar, MCA M1 oklüzyonu olan hastalara göre anlamlı derecede daha iyi erken dönem prognoza (ENİ3) sahipti (p=0,044). MCA, PCA ve ACA segment oklüzyonları tPA uygulama zamanları açısından birbirleriyle karşılaştırıldıklarında, hem erken dönem (ENİ), hem de geç dönem (mRS) prognozlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Ancak MCA M1 ve M2 segment oklüzyonları kendi içlerinde karşılaştırıldığında; 121-180. dakika arası dönemde uygulanan IV tPA M2 segment oklüzyonları, M1 segment oklüzyonlarından anlamlı derecede daha iyi erken dönem prognoz (ENİ4) ile ilişkili bulundu (p=0,02). 65 yaşından genç olan IV tPA uygulanmış tüm tıkalı segment hastalarının erken ve geç dönem prognozlarının (ENİ4: p=0,016, ENİ5: p=0,022, mRS1: p=0,011, mRS2: p=0,0001) anlamlı derecede daha iyi oldukları belirlendi. Ayrıca kollateral durumu iyi olan IV tPA uygulanmış tüm tıkalı segment hastalarının erken ve geç dönem prognozlarının (ENİ3: p=0,026, ENİ6: p=0,005, mRS2: p=0,004) anlamlı derecede daha iyi oldukları belirlendi. İyi kollaterali olup IV tPA uygulanmış hastalar kendi içlerinde MCA, PCA ve ACA segment oklüzyonları olarak karşılaştırıldığında, erken dönemde (ENİ) farklılık gözlenmezken, 3. ay mRS skorunun PCA segment oklüzyonu olan hastalarda diğer segment oklüzyonlarına oranla çok daha yüksek iyi sonlanım ile uyumlu olduğu saptandı (p=0,05). İyi kollaterali olan MCA M1 ve M2 segment oklüzyonları kendi içlerinde karşılaştırıldığında da; M2 segment oklüzyonlarının, M1 segment oklüzyonlarından anlamlı derecede daha iyi erken dönem prognoz (ENİ5) ile ilişkili olduğu bulundu (p=0,04). İnfarkt volümü daha yüksek hastalarda anlamlı derecede hem erken dönem, hem geç dönem (ENİ3: p=0,011, ENİ4: p=0,017, ENİ6: p=0,007, 1. ay mRS: p=0,012 ve 3. ay mRS: p=0,001) daha kötü sonlanım mevcuttu. ASPECT skoru yüksek olan hastaların 3. ay prognozları anlamlı dercede daha iyiydi (p=0,03). Sonuç: Çalışmamızda PCA ve ACA segment oklüzyonu olan hasta sayısının yeterli olmaması nedeniyle her bir segment için iyi prognoz ile sonlanacak IV tPA uygulama zamanı cut-off değerleri elde edilememiştir. Çalışmamızın sonuçları IV tPA uygulanmış PCA (P1 veya P2) ve MCA M2 segment oklüzyonlarının daha iyi sonlanım gösterdiği izlenimimi vermektedir. 121-180. dk. arası IV tPA uygulanan M2 segment oklüzyonlarının erken dönem sonuçları anlamlı olarak daha iyi olmakla birlikte; bu iyi durum ne yazık ki 3. ay mRS skorlarına yansımamıştır. Bu durum bize IV tPA uygulama zamanının yanı sıra iyi sonlanım için yaş, kollateral durum, infarkt volümü, ASPECT skoru gibi faktörlerin önemini vurgulamaktadır. Anahtar Kelimeler: akut inme, iskemik inme, IV tPA, prognoz, kapı-iğne zamanı, trombolitik tedavi.