Laparoskopik cerrahilerde postoperatif dönemde diyafram ekskursiyonunun ultrasonografi ile değerlendirilmesi ve ağrı ile ilişkilendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: GAMZE ÖNCÜ
Danışman: Esra ÖZAYAR
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Laparoskopik cerrahilerde (LC) oluşturulan pnömoperitoneum, diyaframın sefale yer değiştirmesine bağlı olarak pulmoner kompliyansı azaltır. Diyaframın sefale yer değiştirmesi intraoperatif akciğer hacmi değişikliklerine neden olabilir, fonksiyonel reziduel kapasite (FRK) azalır ve sonuç olarak atelektazi oluşumuna yol açabilir. Pnömoperitoneum ile Trendelenburg pozisyonu uzun süre korunduktan sonra diyafram hareketi de azalabilir. Postoperatif ağrı; solunumu yüzeyelleştirir, akciğer volüm ve kapasitelerini azaltır, öksürmeyi bozarak balgam retansiyonuna, atelektaziye, hipoksemiye, hiperkapniye ve solunum yetmezliğine sebep olur. Çalışmamızda diyafram hareketinin preoperatif döneme göre postoperatif dönemde değişimini ve ağrı ile ilişkisini araştırarak diyafram ekskursiyonunun (DE) vizüel analog skala(VAS)'nın daha objektif bir formu olarak kullanılıp kullanılamayacağını değerlendirmeyi amaçladık. Diyafram hareketini değerlendirmek için ultrasonografi (USG) ile ölçülen DE değerini kullandık. Gereç ve Yöntem: Bu prospektif gözlemsel çalışmaya etik kurul onayı ve hasta onamları alındıktan sonra Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi ameliyathanesinde elektif LC uygulanacak ASA I-III ve >18 yaş üstü 106 yetişkin hastayı dahil ettik. Veri toplamaya dahil olan araştırmacılar birbirlerine karşı kör değerlendirme gerçekleştirdi. Demografik değişkenler (yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), ek hastalık varlığı, sigara) ameliyat öncesi kaydedildi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası vital bulguları, ameliyat süresi, anestezi süresi, operasyondaki insuflasyon basınçları (İNSB), kullanılan analjezi yöntemi, DE değerleri, postoperatif VAS değerleri kaydedildi. Araştırmacı intraoperatif yönetime kör idi, tüm hastalar Train of Four (TOF)>0.9 olduğunda extübe edildi. Hastalara USG prosedürü hakkında bilgi verildi ve hasta baş 45 derece pozisyonda supin yatırıldı. USG görüntülemesi için Esoate marka USG cihazı (1-8 MHz) düşük frekanslı AC2541 curvilineer USG probu kullanıldı. Radyolojik ölçümler; radyoloji uzman doktoru ve USG sertifikası olan anestezi doktoru tarafından birlikte yapıldı ve kaydedildi. DE konveks prob ile midklavikular ve ön aksiller hat arasında subkostal alandan ölçüldü. M mod ile diyafram hareketi görüntülendi, ekskursiyonun amplitüdü ölçüldü. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemde sağ diyaframdan art arda üç ölçüm yapılıp ortalaması alındı ve kaydedildi. USG yapılmadan önce hastaların hemodinamik parametreleri (kalp atım hızı(KAH), SpO2) ve VAS değerleri kaydedildi. Bulgular: Preoperatif dönemde ölçülen DE ortalaması kadınlarda 17,53±2,41 mm, erkeklerde 20,52±2,59 mm iken; postoperatif dönemde ölçülen DE ortalaması kadınlarda 15,06±3,64 mm, erkeklerde 17,77±3,07 mm idi. Preoperatif bazal DE değerlerinin VKİ, boy ve yaş ile anlamlı ilişki içinde olduğu gösterildi (P<0.001). Olguların preoperatif DE ortalamalarına göre postoperatif ekskürsiyon ortalamalarındaki düşmenin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğu tespit edildi (p<0,001). Postoperatif DE ortalamalarında cinsiyet, ek hastalık ve analjezi gruplarına göre anlamlı düzeyde farklılıklar saptandı (P<0,05). Erkeklerde postoperatif DE değerleri kadınlara kıyasla anlamlı düzeyde yüksek gözlendi (P<0.001). Ek hastalık görülmeyenlerde postoperatif DE ortalamalarının (17,13±3,63 mm) anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü (P=0.004). İntraoperatif parasetamol + deksketoprofen uygulananlarda postoperatif DE ortalaması (14,65±2,91 mm) diğer analjezi ilaçlarını kullananlara kıyasla anlamlı düzeyde düşük gözlendi (P=0.026). Postoperatif DE ile intaoperatif İNSB ve postoperatif VAS değişkenleri arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişkiler saptandı (p<0,05). VAS değeri yüksek olan hastalarda ortalama postoperatif DE'nin daha düşük olduğu gözlendi (P<0.001). Sonuç: Bu çalışmada; LC'lerde ameliyat öncesi dönemde USG ile ölçülen DE değerinin, ameliyat sonrasında anlamlı şekilde azaldığını gözlemledik. Aynı zamanda ağrı skoru yüksek olan hastaların postoperatif DE değerlerini anlamlı düzeyde daha düşük bulduk. Böylece LC ve postoperatif ağrının diyafram hareketlerini kısıtladığı objektif olarak gösterildi. Çalışmamızda postoperatif DE değeri ile VAS arasında tespit edilen anlamlı ilişki; DE'nin ağrıyı predikte etmemizde yararlı olabilecek objektif bir ölçüm olduğu, özellikle anlama veya kendini ifade etme konusunda sınırlılıkları olan hasta grubunda VAS değeri hakkında bilgi verebileceği kanaatini doğurmuştur. Anahtar Kelimeler: Ultrasonografi, Diyafram Ekskürsiyonu, vizual analog skala, pnömoperitoneum