Amigdalanın mikrocerrahi anatomisi: Tariflenmiş farklı selektif amigdalohipokampektomi yaklaşımlarında amigdalanın yeri
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ADANA TIP FAKÜLTESİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2024
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: BEDİ ÖZKAN AYDOĞDU
Danışman: Mehmet Volkan HARPUT
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Amigdala, her iki temporal lob ön ve ortasında yerleşir, limbik sistemdeki subkortikal yapılarla, talamus, beyin sapı ve neokorteks ile birçok bağlantısı olan merkezi bir kompleksi temsil eder. Limbik sistem, kişinin hayatının normal işleyişi açısından büyük bir görev üstlenir. Bu sistem, duygu ve davranışların yanı sıra hafızanın da merkezi olarak işlev görür. Stres, dikkat ve cinsel içgüdülerin kontrolünü sağlar. Anatomik olarak limbik korteks, singulat girus, parahipokampal girus, hipokampal formasyon, dentat girus, hipokampus, subauriküler kompleks alan, septal bölge, hipotalamus ve amigdalaya bölünmüş bir kaç bölümden oluşur. Amigdala, temporal lobda yer alan, unkusun hemen altında bulunan badem şekilli bir yapıdır ve yaklaşık 13 çekirdeği vardır. Bu nükleuslar, işlevlerine göre bazolateral nükleus, kortikal benzeri nükleus, merkezi nükleus, diğer amigdaloid nükleus ve genişletilmiş amigdala olarak sınıflandırılır. Amigdala, hafıza oluşumu, duygu ve davranışların kontrolünden sorumlu limbik sistem bileşenlerinden biridir. Hipokampal formasyonun ön sınırında ve lateral ventrikülün alt boynuzun önünde yer alır ve unkus yüzünün bir parçasını yapan periamygdaloid korteksle bütünleşir. Amigdala'nın bağlantıları ile ilgili klasik bilgi çekirdeğin dorsal ve ventral amigdalofugal projeksiyon lifleri ile dominant olarak septal bölge ve hipotalamusa bağlanacağıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalar amigdalanın amigdalo-hipokampal lifler ile hipokampusa; amigdalo-temporal fasikül, anterior kommissur ve Arnoldun temporo-pulvinar lif demeti aracılığıyla temporal kortekse; lateral olfaktor stria aracılığıyla insulaya; singulum, bazal ön-beyin demeti (BFB- Basal Forebrain Bundle) ve unsinat fasikül aracılığıyla frontal kortekse uzandığını göstermiştir. Çalışmamızın amacı amigdalanın ve efferent bağlantı yollarının mikrocerrahi anatomisini ortaya koymaktır ve farklı selektif amigdalahipokampektomi yaklaşımlarında amigdalanın yerini ve bağlantı yollarını tariflemektir. Gereç ve yöntem: %70 alkol içerisinde fikse edilmiş 3 adet kadavrada mikrocerrahi yöntemler kullanılarak bu bölgenin selektif amigdalohipokampektomi yöntemleri kullanılarak cerrahi anatomisi ve komşu nöral ve vasküler yapılar tanımlanmıştır. Bulgular: Çalışmamızda amigdala dorsal ve ventral amigdalofugal projeksiyon yolları üzerinden (DAFY, VAFY) septal bölge ile talamus ve hipotalamusa bağlanmaktaydı. Amigdaloid cisim, unkusun ön segmentinin derinlerinde yer alıyordu. Ortalama ön-arka ve enine çapı sırasıyla 11,96 mm (±2,18 mm) ve 16,05 mm (±3,087 mm) olan oval şekilli bir gri madde nükleer kompleksiydi. Amigdaloid bodynin (AB) medial yüzeyi yarım ay ve ambiens giruslarla ilişkiliydi. Arkada amigdaloid body, intralimbik girus ve piriform korteksle karşı karşıyaydı. Amigdaloid cisminin arka yönü, lateral ventrikülün temporal boynuzunun ön-yan duvarını temsil ediyordu. Bu yüzey, unkal girinti ile ayrıldığı hipokampus başının varlığı nedeniyle içbükey. Temporal boynuzda, Amigdaloid cismin üst kısmı ventrikülün ön çatısı içinde ve anterior olarak temporal kutbun beyaz maddesi içindeydi). Üstünde Amigdaloid body, globus pallidus ile devam ediyordu. Amigdaloid cismin yan yüzeyi ile orta temporal girusun korteksi ve temporal pol arasındaki ortalama mesafeler sırasıyla 34,4 mm (±6,7) ve 23,3 mm (±5,3) idi. Serebral sap, Amigdaloid cismin medial yönüne göre 2,1 mm (±2,13 mm) medialde yer alırken, okülomotor sinirin görünen kökeni Amigdaloid cisminnin medial yönüne göre postero-medial olarak 12,9 mm (±1,8 mm) idi. Bazolateral-Amigdala, lateral, bazolateral ve bazomedial çekirdeklerden oluşuyordu. Lateral çekirdek, ventromedial liflerin varlığı nedeniyle çizgili bir görünüm sergiledi. Anteromediale doğru seyreden VAFY üç ana komponent olarak tanımlandı; (i) anterior kısmından oluşan septal alana uzanan Broca'nın Diagonal Bandı (DBB), (ii) stria medularis talamiye doğru uzanan ve talamus ile bağlantı kuran ektrakapsüler talamik pedinkül, (iii) lateral hipotalamik ve mezensefalik tegmentuma uzanan medial ön-beyin demeti (MFB). Stria terminalis (DAFY) amigdala'nın kortikal ve santromedial nükleuslarından köken alıp, strio-talamik sulkus üzerinden lateral hipotalamik alanda kendi çekirdeğine ulaşmaktaydı. Yaşargil'in pterional transsilvian selektif amigdalohipokampektomi yöntemi ile amigdalanın baş kısmı ve hipokampusun anterior ⅔'lük kısmına ulaşıldı. Paramedian supraserebellar transtentorial yaklaşım ile özellikle hipokampüsün ve parahipokampal girusun arka kısmının güvenli bir şekilde çıkarıldı. Yüzeysel ve derin silvian venlere, orta serebral artere ve dallarına ve özellikle temporal pol ve temporal neokortekse olası yaralanma olmadan hipokampus ve amigdalanın tamamına ulaşıldı. Sonuç: Amigdala anatomisinin, bağlantılarının ve amigdalanın karmaşık üç boyutlu yapısının klinisyenler tarafından anlaşılması birçok nörolojik hastalığın cerrahi tedavisinde kilit rolü üstlenebilir. Buna bağlı olarak, bölge anatomisinin ve amigdala ile ilişkili efferent bağlantı yollarının cerrahi bağlamda ayrıntılı bilinmesi mediyal temporal loba güvenli yaklaşımlarına ışık tutacaktır. Amigdalanın mikrocerrahi anatomisi, özellikle medial temporal skleroza bağlı dirençli epilepsi gibi nörolojik bozuklukların tedavisinde kullanılan selektif amigdalahipokampektomi gibi cerrahi yaklaşımlar için büyük önem taşır. Bu çalışma ile amigdalanın ve efferent bağlantılarının mikrocerrahi anatomisi detaylı bir şekilde incelendi, farklı selektif amigdalahipokampektomi yaklaşımlarında amigdalanın yeri ve bağlantı yolları tariflendi. Yaşargil'in transsilvian selektif amigdalohipokampektomi yöntemi temporal lobun lateral korteksine minimal zarar vererek amigdala ve hipokampusu hedefleyen bir cerrahi yaklaşımdır. Teknik olarak zordur, posterior hipokampusa ulaşımı sınırlıdır, orta beyin arter dallarının daha fazla manipülasyonu, Sylvian fissür diseksiyonu sırasında MCA hasar riski ve lateral temporal kortekse minimal de olsa zarar verme olasılığı vardır. Paramedian supraserebellar transtentorial yaklaşım, anatomik işaretler tarafından yönlendirildiği için seçici amigdalohipokampektomi için oldukça uygundur. Bu yaklaşım özellikle hipokampüsün ve parahipokampal girusun arka kısmının güvenli bir şekilde çıkarılmasına olanak tanır ve özellikle posterior hipokampüs sklerozu olan hastalarda nöbet kontrolünün iyileştirilmesine katkı sağlayabilir. SAH için PST yaklaşımı, özellikle skleroz posterior hipokampüse uzandığında, MTS'yi tedavi etmek için güvenli ve etkili olduğu düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: amigdala,, hipokampus,mikrocerrahi nöroanatomi, selektif amigdalohipokampektomi, transilvian pterional yaklaşım, paramedian supraserebellar transtentorial yaklaşım