Acil servise koah akut alevlenmesi ile başvuran hastalarda entegre pulmoner index (IPI) değerlerinin şiddet skorlamaları ile karşılaştırılması
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2025
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MELİKE NUR UÇAN
Danışman: Nazim Onur CAN
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş: Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) alevlenmesi ek tedaviyle sonuçlanan solunum semptomlarının akut kötüleşmesi olarak tanımlanır. KOAH akut alevlenmesi yaşayan hasta grubu sıklıkla acil serviste (AS) değerlendirilmeye ihtiyaç duyan hastaneye mükerrer başvuruları olan ve sık sık daha ileri tetkik ve tedavi için hastaneye yatması gereken hasta grubudur. Prognostik şiddet puanları, güvenli bir şekilde taburcu edilebilecek, Acil Serviste kliniği daha kötü olan veya taburcu olursa daha kötü bir klinik tablo ile rekürren başvuru riski daha yüksek olabilecek ve bu nedenle daha yoğun ileri tedaviye ihtiyaç duyma olasılığı yüksek olan KOAH akut alevlenmesi hastalarının belirlenmesinde AS doktorlarına yol gösterici olmaktadır. KOAH akut alevlenmesi karmaşık yapısı nedeniyle, prognoz değerlendirmesi için tek başına bir biyobelirteç veya klinik parametre kullanmak yeterli olmayabilir. Bu nedenle, KOAH akut alevlenmesi risk sınıflandırması için klinik uygulamada bazı karmaşık klinik puanlar kullanılır. Bu klinik puanlar arasında DECAF (Dispne, Eozinopeni, Konsolidasyon, Asidemi ve Atriyal Fibrilasyon), NEWS2 (Ulusal Erken Uyarı Skoru), OTTAWA KOAH risk skalası (OCRS) yer almaktadır. Entegre pulmoner indeks (IPI) algoritması, son tidal CO2 (PetCO2), solunum hızı (RR), arteriyel oksijen satürasyonu (SpO2) ve nabız hızını (PR) 1 ile 10 arasında tek bir değerde birleştiren ve bu parametlerin bir hastanın solunum durumunu değerlendirmek için yorumlanmasını basitleştiren matematiksel bir algoritmadır. Son çalışmalar ile kritik hastada, IPI'nın hastanın solunum durumunu yani ventilasyon ve oksijenasyonun yeterliliğini noninvaziv, dinamik bir şekilde değerlendirmek için iyi bir öngörücü olduğu gösterilmiştir. Hastalığın şiddeti doğrudan hastanın solunum durumuyla ilişkili olduğundan, solunum durumunun tek bir değerde yorumlanmasına olanak sağlayan noninvaziv bir ölçüm olması sebebiyle klinikte kullanım kolaylığı sunan IPI, AS'de KOAH akut alevlenmesi tanısı alan hastaların hastaneden taburculuğunda, hastaneye yatışında ve mortalitesinin tahmininde yararlı olabilir. Amaç: Çalışmamız ile Acil serviste KOAH akut alevlenmesinin şiddetini tahmin etmek için hastalarda noninvaziv bir yöntem olarak kullanım kolaylığı sunan IPI değerlerini prognostik şiddet skorlamaları ile karşılaştırarak IPI'nın taburculuk kararında, invaziv-noninvaziv mekanik ventilatör ihtiyacında, hastane yatışlarında ve bir aylık mortaliteyi öngörmedeki etkinliğini araştırmayı ve bu hasta grubunda IPI ile diğer prognostik skorlar arasındaki korelasyonu analiz etmeyi amaçladık. Metod (Gereç ve Yöntem): Bu çalışma, prospektif, kesitsel ve gözlemsel bir araştırma olup, T.C. Sağlık Bakanlığı'na bağlı üçüncü basamak bir referans sağlık kurumu olan Erzurum Şehir Hastanesi Acil Tıp Kliniği'nde yürütülmüştür. Çalışma, 16 Ağustos 2024 ile 31 Aralık 2024 tarihleri arasında yürütülmüş ve Helsinki Bildirgesi prensiplerine uygun şekilde planlanmıştır. Çalışma protokolü, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Erzurum Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Etik Kurul Onay No:14.08.2024 tarih, 8 nolu toplantı, karar no:160). Tüm katılımcılardan yazılı açık rıza alınmıştır. Araştırma kapsamında, acil servise KOAH akut alevlenmesi tanısıyla başvuran, önceden KOAH tanısı alan, öykü, fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik verilerle tanısı desteklenen hastalar dahil edilmiştir. Hastalara dahil edilme kriterlerine uyan hastalar çalışmaya dahil edilmiş dışlama kriterlerine uyan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastalar Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Küresel Girişimi (GOLD) sınıflamasına göre gruplandırılmıştır. Her hastanın verileri, hastane bilgi yönetim sistemi (HBYS), hasta başvuru formları ve dijital izlem sistemlerinden elde edilmiştir. IPI (Entegre Pulmoner İndeks) Ölçümü IPI değerleri, hasta başında portatif, FDA onaylı Capnostream® 20p cihazı (Medtronic Inc., USA) kullanılarak elde edilmiştir. Her hasta için başvuru anında prognostik klinik skorlar hesaplanmıştır. Skorlar, acil tıp uzmanları tarafından eğitimli personel kontrolünde hesaplanmış ve körlenmiş analiz ile sistematik olarak kaydedilmiştir. Takip ve sonlanım hastaların acil servis takibinde, yatış, entübasyon/NIV gereksinimi, taburculuk durumu ve 30 günlük mortalite bilgileri HBYS üzerinden retrospektif olarak izlenmiştir. Tüm sonlanım verileri bireysel hasta dosyası düzeyinde doğrulama yoluyla kontrol edilmiştir. Bu çalışmada verilerin analizi, betimsel ve yorumlayıcı istatistiksel yöntemler kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Yaş gibi sürekli değişkenlerin dağılımı Skewness-Kurtosis ve Shapiro-Wilk testleri ile değerlendirilmiş ve normallik varsayımının karşılanıp karşılanmadığı kontrol edilmiştir. Yorumlayıcı istatistiksel analizlerde, bağımsız örneklem t-testi kullanılarak ikili gruplar arasındaki sürekli değişken farklılıklarını belirlemek için kullanılmıştır. Bu analiz özellikle yoğun bakım yatışı, taburculuk, mortalite, NIV-IMV ihtiyacı gibi kritik sonuç değişkenleri ile IPI gibi sürekli değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirmek amacıyla uygulanmıştır. Varyans homojenliği Levene testi ile kontrol edilmiş ve varsayımın karşılanmadığı durumlarda Welch düzeltmeli t-test sonuçları raporlanmıştır. Binary lojistik regresyon analizi, mortalite, taburcu, yoğun bakım yatış gibi ikili sonuç değişkenlerini etkileyen bağımsız faktörlerin belirlenmesi amacıyla kullanılmıştır. Modelin uyum iyiliği Hosmer-Lemeshow testi ile değerlendirilmiş ve değişkenlerin modele katkısı Wald istatistikleri ile kontrol edilmiştir. Odds oranları (OR) ve %95 güven aralıkları hesaplanarak risk faktörlerinin klinik önemi yorumlanmıştır. Tanısal doğruluk analizleri kapsamında, IPI, DECAF, NEWS2 ve OCRS skorlarının mortalite, taburculuk, hastanede yatış durumlarını öngörmedeki performansları ROC eğrisi analizi ile değerlendirilmiştir. Her bir skor için alan altında kalan eğri (AUC) değerleri hesaplanmış ve %95 güven aralıkları ile birlikte sunulmuştur. Optimal kesim noktaları Youden indeksi kullanılarak belirlenmiş, duyarlılık ve özgüllük değerleri bu noktalara göre raporlanmıştır. Ayrıca, skorlar arasında ortaya çıkan farkların istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığını belirlemek için Delong et al. (1998) Metodu ile ROC eğrilerinin ikili karşılaştırmaları yapılmıştır. Tüm istatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiş ve analizler IBM SPSS Statistics 25.0 yazılımı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bulgular: Çalışmamıza toplam 305 hasta dahil edildi. Buna göre, katılımcıların yaş ortalaması 70,31 ± 11,01 olup, hastaların %67,5'i (n=206) erkek, %32,5'i (n=99) kadınlardan oluşmaktadır. Çalışmamızda tüm hasta gruplarında en sık görülen komorbid durum %62 ile hipertansiyondu (HT). Bunu %57,7 ile KOAH Tip-1 solunum yetmezliği ve %32,8 ile diyabet mellitus (DM) takip ediyordu. Eşlik eden kardiyovasküler hastalıklar arasında %23,6 ile koroner arter hastalığı (KAH), %18,7 ile kronik kalp yetmezliği (KKY) ve %18,7 ile atriyal fibrilasyon (AF) prevalansı dikkat çekiciydi. Eşlik eden diğer komorbid hastalıklar arasında %4,9 ile demans, %2,3 ile geçirilmiş serebrovasküler olay (SVO) görülürken, %7,2 prevalans ile malignite vardı. Kliniğe başvuru şikayetleri ve bulgular arasında hastaların büyük çoğunluğunda (%98,4) nefes darlığı görülürken, bunu sırasıyla %40 oranında öksürük, %21 oranında balgam çıkarma ve %5,9 oranında göğüs ağrısı izlenmiştir. Hastaların %20,7'sinde ise travma, üşüme, titreme, halsizlik, vücutta ödem veya ateş gibi diğer semptomlar gözlemlenmiştir. Hastaların %69,5'i (n=212) önceden USOT cihazı ile solunum desteği alıyorken, %9,2'si ise (n=28) ek olarak BPAP cihazı ile de solunum desteği alıyordu. Hastalarımızın AS'ye başvuru sırasında bilinç durumu değerlendirildiğinde %94,8'i alert olarak değerlendirilirken, %4,9'unda konfüzyon veya dezoryantasyon gözlemlenmiştir. Son tanı dağılımında tüm hastalarda KOAH akut alevlenmesi saptanırken, %27,2'sinde pnömoni, %23,9'unda plevral efüzyon eşlik etmiştir. Hastalar Acil serviste invaziv ve non-invaziv ileri solunum desteği ihtiyacı açısından değerlendirildiğinde ise hastaların sadece %2,6'sı (n=8) entübe edilmiş olup, %14,1'ine (n=43) NIV uygulanmıştır. Hastaların %18,4'ü yoğun bakım ünitesine yatırılmış, %81,6'sı acil serviste uygun tedavisini alarak taburcu edilmiş veya servise yatırılmıştır. Çalışma popülasyonunda mortalite oranı %11,1 olarak kaydedilmiş olup, hastaların %61,3'ü taburcu edilmiş, %38,7'si ise servis veya yoğun bakım yatışı yapılarak tedaviye alınmıştır. IPI skoru, mortaliteyi öngörme gücü bakımından diğer skorlara göre daha üstün görünmektedir. [ROC eğrilerinin ikili karşılaştırmalarında bulgular, IPI ile DECAF arasında (z=1,91 p=,05), IPI ile NEWS2 arasında (z=2,11; p=0,03) ve IPI ile OCRS skoru arasında (z=1,95; p=0,04) 0,05 düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmuştur]. IPI skoru, ROC analizinde hastaneye yatış durumunu öngörme gücü bakımından diğer skorlara göre yine daha üstün görünmektedir. [IPI için AUC değeri 0,97 (95% GA: 0,94–0,98; p <0,001), NEWS2 skoru için AUC değeri 0,87 (95% GA: 0,83–0,91; p <0,001), DECAF için 0,86 (95% GA: 0,81–0,89; p <0,001) ve OCRS skoru için 0,81 (95% GA: 0,76–0,85; p <0,001)]. IPI skoru, taburcu olmayı öngörme gücü bakımından diğer skorlara göre yine daha üstün ve anlamlı görünmektedir. [IPI skoru için hesaplanan AUC değeri 0,95 (95% GA: 0,92-0,97)]. NIV uygulanan hastalarda IPI skorları (2,23 ± 1,44), uygulanmayanlara (5,64 ± 1,89) göre belirgin şekilde düşük çıkmıştır (p <0,01, Cramer's D = 1,85). DECAF, NEWS2 ve OCRS skorlarında ise NIV uygulanan grupta istatistiksel olarak anlamlı yükseklik tespit edilmiştir (p <0,01; DECAF: Cramer's D = -1,53, NEWS2: Cramer's D = -1,34, OCRS: Cramer's D = -0,82). Entübasyon yapılan hastalarda IPI skorları (1,25 ± 0,46) yapılmayanlara (5,26 ± 2,11) kıyasla daha düşük, buna karşılık DECAF (3,63 ± 1,19), NEWS2 (10,88 ± 2,17) ve OCRS (6,50 ± 2.07) skorları anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (tümü p <0,01; etki büyüklükleri sırasıyla Cramer's D = 1,92, -1,42, -2,95 ve -2,21). Sonuç: Çalışmamız IPI'nın KOAH alevlenmesinin taburculuğunda, NIV ve IMV ihtiyacında, hastaneye yatışı ön görmede ve 30 günlük mortalite tahmininde DECAF, NEWS2 ve OCRS skoru gibi klinik skorlamalardan daha yüksek bir öngörü değerine sahip olduğunu göstermektedir. Literatürde AS'ye başvuran KOAH akut alevlenmesi tanısı alan hastalarda IPI'nın DECAF, NEWS2 VE OCRS skorları ile olan ilişkisine dair herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızın IPI ile DECAF, NEWS2 VE OCRS skorları da incelenmekle beraber noninvaziv bir ölçüm olarak kullanım kolaylığı sunan IPI' nın AS'de KOAH akut alevlenmesi hastalarının yönetimini kolaylaştıracağı öngörülmekte ve literatürdeki bu boşluğu doldurarak daha geniş bir katkı sunacağı düşünülmektedir.