Ozaki tekniği ile aort kapak neoküspidizasyonu yapılan hastaların kısa ve orta dönem sonuçlarının değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, GÜLHANE TIP FAKÜLTESİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ELGIN HAJIZADA
Danışman: Kubilay KARABACAK
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Kalp kapak hastalıkları, insanların fiziksel aktivitesi, yaşam kalitesi ve yaşam sürelerine önemli etkisi olan hastalıklardır. Kalp kapak hastalıkları dünya genelinde 41 milyon insanı etkilemekte ve bunların önemli bir kısmını aort kapak hastalıkları oluşturmaktadır (1). Semptomatik aort kapak hastalıkları yaşlanan popülasyonla beraber artış göstermektedir. Aort kapak darlığı 75 yaş üstü popülasyonun %3'ünde görülme sıklığı ile batı ülkelerinde en sık görülen kalp kapak hastalığıdır (3). Bu sebeple aort kapağa cerrahi müdahele çeşitleri kalp cerrahisinin gelişim sürecinde her zaman önemli bir yer kapsamıştır. Aort kapak hastalıklarında dejenere olmuş nonfonksiyone kapağın replase edilmesi halen günümüzde altın standart olarak kabul edilmekle beraber, replasman sonrası oluşabilecek komplikasyonlara alternatif çözümler üretmek kalp cerrahlarını bu konu üzerine düşündürmektedir. Bu bilgiler ışığında aort kapak replasmanı cerrahisinin dezavantajlarını ortadan kaldırmayı hedefleyen aort kapak neoküspidizasyon (AVNeo) tekniği Ozaki ve arkadaşları tarafından standardize edilmiş bir teknik olarak geliştirilmiş, ilk olarak 2010 yılında tanımlanmış ve literatüre girmiştir (13). Bu teknik sayesinde hastanın kendi perikardından hazırlanan yeni aort yaprakçıkları aortik annuluse dikilmekte ve prostetik kapaklara göre daha geniş efektif orifis alanına ve daha iyi hemodinamiğe sahip aort kapak oluştura bilmekteyiz. Ayrıca bu teknik, hastaların aort kapak pozisyonunda prostetik materialin olmaması sayesinde buna bağlı oluşa bilecek komplikasyonlardan kaçınılmasına ve sadece 3 ay süre ile düşük doz antikoagulan ilaç kullanmasına olanak sağlamaktadır. Ülkemizdeki en büyük aort kapak neoküspidizasyonu serilerinden bir tanesine sahip olan kliniğimizle beraber dünyada da gün geçtikçe daha fazla uygulanan bu tekniğin, Ozaki ve arkadaşları tarafından yayınlanan 12 yıllık sonuçlarına bakacak olursak, AVNeo'nun her türlü aort kapak hastalığı için başarı ile uygulana bilecek bir teknik olduğunu düşünmekteyiz. Bu çalışmada, Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği'de gerçekleştirilen "Ozaki tekniği ile Aort Kapak Neoküspidizasyon" yönteminin kısa ve orta dönem sonuçları retrospektif olarak değerlendirilerek kullanılan bu yöntemin etkinliği ve durabilitesinin incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Aort kapak darlığı ve yetmezliği nedeni ile kliniğimizde AVNeo tekniği uygulanarak cerrahi tedavi edilen hastaların ameliyat öncesi ve sonrası verileri dosya veya otomasyon sisteminden retrospektif olarak taranarak elde edilmiştir. Araştırmamızda Kasım 2019 yılından itibaren Ocak 2023 yılına kadar kliniğimizde bu teknik uygulanan 85 hastalık serinin verileri değerlendirilmiştir. Hastalarının preoperatif verileri (semptom, ek hastalıkları, biyokimyasal değerleri, ekokardiyografi sonuçları), operatif verileri (operasyon süresi, uygulanan neokuspların ölçüleri, operasyonda kullanılan kan ürünü miktarı, intraoperatif transözefageal ekokardiyografi bulguları), postoperatif verileri (biyokimyasal değerleri, yoğun bakım süreleri, inotrop destek tedavisi ihtiyacı, ortalama drenaj miktarı, ameliyat sonrası kan ve kan ürünü ihtiyacı, kalp ritim değişiklikleri, geçici ve ya kalıcı pacemaker ihtiyacı, hastanede kalış süreci, ameliyat sonrası taburculuk esnasında, 6.ay, 1.yıl, 2.yıl ve 3.yıl kontrol ekokardiyografi sonuçları, postoperatif komplikasyonlar) toplanarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 58,9±13,4 olup, 48(56,5)'i erkek idi. AVNeo tekniği uygulanan 85 hastanın ortalama takip süresi 19,3 ± 10,5 ay olup bu hastalardan 37 hasta (%43,5) aort darlığı, 31 hasta (%36,5) aort yetmezliği ve 17 hasta kombine aort kapak patolojisi nedeniyle opere edildi. Aort kapağın morfolojisine bakacak olursak 72 hastada triküspit, 12 hastada biküspit ve hastalardan birinde monoküspit aort kapak mevcut idi. Cerrahi esnasında 16 mitral kapak cerrahisi, 15 koroner arter bypass cerrahisi, 19 asendan aort cerrahisi, 4 hastaya aortik anuloplasti ameliyatı, 1 hastaya sol ventrikül anevrizma tamiri cerrahisi ve 1 pulmoner kapak replasmanı cerrahisi olmakla toplam 47 hastaya eş zamanlı ek kalp cerrahisi işlemi uygulandı. AVNeo işlemi için uyguladığımız cerrahi yaklaşıma bakacak olursak 82 olguya medyan sternotomi, 1 olguya mini sternotomi ve 2 olguya sağ anterior torakotomi uygulandı. Ameliyat öncesi ekokardiyografik bulgular'da peak aort gradiyenti (mmHg) 87,32 ± 27,6, ortalama aort gradiyenti 54,4±18,3 ve aort kapak alanı (mm2) 1,13± 0,33 olarak bulundu. Klinik serimizin ortalama aortik kros klemp süresi 118,3±32,3 iken kardiyopulmoner bypass süresi 154,5±45,4 ve dakika idi. 2 hastada ameliyat sonrası kanama nedeniyle yeniden ameliyat gerekti, kalıcı kalp pili ihtiyacı olmadı ve ameliyathanede prostetik aort kapağı değişimine geçiş olmadı. 1 hasta hastanede yattığı sırada enfektif endokardit nedeni ile opere edildi. Bir hasta 2 derece aort kapak yetmezliği nedeni ile 3. ayda reoperasyona ihtiyaç duydu. 30 günlük hastanede kalış süresinde 1 hasta mediastinit nedeni ile, 1 hasta akut mezenterik iskemi nedeni ile ve 1 hasta akciğer komplikasyonları nedeni ile kaybedildi. Postoperatif ekokardiyografik bulgulara bakacak olursak taburculukta, 6. aylarda, 1. yılda, 2. yılda ve 3. yılda peak ve ortalama aort kapak basınçlarında anlamlı düzelme gözlendi. Eko kontrolleri esnasında hastalarda taburculukta: 17,1±6,9 ve 9,6±2,7 mmHg, 6. Ay: 16,1±5,4 ve 8,6±3,7 mmHg, 1. Yıl: 15,2,2±4,6 ve 7,7,8±2,7 mmHg, 2 yıl: 14,6±4,1 ve 6,6±3,5 mmHg, 3 yıl: 13,8±4,3 ve 6,5±2,6 mmHg uygun olarak peak ve ortalama gradinetler gözlenmiştir. Aort kapak yetmezliği nedeni ile tekrar ameliyat olması gereken 1 hasta dışında orta vadede 2. derece ve üzeri aort kapak yetmezliği gelişme oranı gözlenmedi. Ameliyat öncesi aort kapak alanı 1,13±0,3 iken, ameliyat sonrası aort kapak alanı 2,28±0,15 idi. Sonuç: Sonuç olarak, AVNeo prosedürü her türlü aort patolojisi için uygulanabilir bir tekniktir. Bu tekniğin, aort darlığı, aort yetersizliği, enfektif endokardit ve prostetik kapak endokarditi olan hastalarda, ameliyattan hemen sonra iyi bir hemodinaminin sağlanması, antikoagülan ilaçlardan kaçınılması ve eşlik eden cerrahi prosedürlerin uygulanabilirliği açısından avantajları vardır. AVNeo prosedüründe protez stent halkası yoktur ve glutaraldehitle sabitlenmiş otolog perikard doğrudan doğal aort halkasına dikilmektedir. Bu sebepten ameliyat sonrası aort kapak gradiyenti diğer tüm protez kapaklardan çok daha düşük olarak gözlenir. Bu teknik aynı zamanda aort kapak hemodinamisi açısından iyi sonuçlara sahiptir, çünkü aortik annulusün ve komissürlerin anatomik yapısını değiştirmez, böylece kapağın fonksiyonel alanını azaltmadan normal fizyolojik halka hareketlerine ve dinamiklere izin verir. Bu prosedür ciddi bir deneyim gerektirmesine rağmen, teknik adımlar sıkı bir şekilde takip edildiğinde, öğrenme eğrisi sırasında bile mevcut yayınlanmış literatüre benzer sonuçlar elde edilebilir ve tekrarlanabilir.