Koroner arter baypas cerrahisinde sternotomi sonrasında akciğer açma manevrası ile sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2024
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MELTEM SAKMAN YILMAZ
Danışman: Ümit KARADENİZ
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş ve Amaç: Perioperatif dönemde akılcı sıvı yönetimi ve hemodinamik stabilitenin sağlanması morbidite ve mortaliteyi azaltmak için kritik öneme sahiptir. Hipovolemi ve düşük kardiyak debi organ hipoperfüzyonu ve yetmezliği ile ilişkilendirilirken, hipervolemi ödem, artan kardiyak iş yükü ve endotelyal hasar ile ilişkilidir. Optimum kalp debisini sürdürülmesinde sıvı tedavisi kalp cerrahisi için anestezi yönetiminin önemli bir parçasıdır. Sıvı yüklemesinin kalp debisinde artışa yol açıp açmayacağını belirlemek önemlidir. İntraoperatif akciğer koruyucu ventilasyon stratejisinin kullanılması (6 ml/ kg) daha iyi bir sonuçla ilişkilidir ve ameliyathanede standart uygulama olarak önerilmektedir. PPV ve SVV hesaplamaları mekanik ventilasyon tarafından üretilen intratorasik basınçtaki döngüsel değişikliklere dayanır. Toraksın açılmasıyla da ilişkili olan akciğerlerden torasik kardiyovasküler sisteme basınç iletimindeki herhangi bir değişiklik, sıvı yanıtının belirleyicileri olarak PPV ve SVV'nin doğruluğunu etkileyebilir. Düşük tidal volümler (<8 ml/kg), açık göğüs koşulları dinamik indeksler aracılığıyla cerrahi hastalarda sıvı yanıtının değerlendirilmesini sınırlar. Açık göğüs sınırlamalarının üstesinden gelmek için pasif bacak kaldırma testi, expiryum sonu oklüzyon testi, akciğer açma manevrası gibi hemodinamik testler geliştirilmiştir. Recruitment manevrası (LRM) intratorasik basıncı arttırır, önyük durumuna bağlı olarak CO ve arteriyel basınçta geçici bir düşüşe neden olur. Elektif koroner arter baypas operasyonunda, sternotomi ve koruyucu akciğer ventilasyonu sonrasında dinamik indekslerin temel güvenilirliğinin fonksiyonel hemodinamik testlerin uygulanması ile artacağını varsayarak, 6 ml/ kg IBW ile ventile edilen hastalarda sternotomi sonrası, akciğer açma manevrasının sıvı yanıtlılığını öngörme yeteneğini ve dinamik parametrelerin duyarlılığını ve özgüllüğünü ortaya koymayı hedefledik. Gereç ve Yöntem: T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Bilkent Şehir Hastanesi KVC Ameliyathanesinde elektif şartlarda, genel anestezi altında koroner arter baypas cerrahisi geçirecek ASA II-III erişkin 51 hasta çalışmaya dahil edildi.1 hasta nabzı<40 olduğu için çalışma dışı bırakıldı. Kalan 50 hastanın verileri değerlendirildi. Hastalar 1 Haziran 2023 ile 1 Ekim 2023 tarihleri arasında toplandı. Çalışma tek merkezli, prospektif, gözlemsel bir çalışma olarak tasarlandı. Hastalara standart ASA monitörizasyonlarına ek olarak Bispektral İndex (BİS), NIRS ve ProAQT-Pulsioflex cihazı ile kalp debi ölçüm monitörizasyonu uygulandı. Ventilasyon modu ve ventilasyon parametreleri; tidal volüm (ideal vücut ağırlığına göre 6 ml/kg), solunum sayısı end-tidal CO 2 30-40 mmHg aralığında olacak şekilde, inspirasyon/ekspirasyon oranı 1:2, pozitif end expiratuar basınç (PEEP) 5 cm H 2 O ve FiO 2 : %50 olarak ayarlandı. Hastaya preoperatif yapılacak olan Allen testi sonrası non-dominant elin radial arter kateterizasyonu ve invaziv kan basıncı monitörizasyonu, sağ internal juguler vene 7 Fr. üç lümenli santral venöz kateterizasyonu ve santral venöz basınç (CVP) monitörizasyonu yapıldı. Sternotomi sonrası, perikardiektomi öncesi, hemodinamik olarak stabil periyodda, kalp atım hızı (HR) (atım/dakika), santral venöz basınç (CVP) (mmHg), sistolik arteriyel kan basıncı (SAB) (mmHg), diyastolik arteriyel kan basıncı (DAB) (mmHg), ortalama arteriyel kan basıncı (OAB) (mmHg), atım hacmi indeksi (SVI), kardiyak indeks (CI), nabız basıncı değişimi (PPV), atım hacmi değişimi (SVV) parametreleri, 30 saniye süreyle 30 cmH 2 0 olarak anestezi cihazında ayarlanan LRM öncesi (T1RM), LRM sonrası (T2RM) ve 10 dakikada infüzyon pompası ile verilen 3ml/kg dengeli kristaloid solüsyonu öncesi (T3SY) ve sonrası (T4SY) olacak şekilde kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 50 hastadan, sıvı verildikten sonra kardiyak indeksi %15 ve üzeri artan hastalar sıvı yanıtlı (30 hasta, %74) ve diğerleri sıvı yanıtsız (20 hasta %26) olarak kabul edildi. LRM sonrası sıvı yanıtlı ve sıvı yanıtsız hastalarda CI değerlerinde anlamlı düşme olmuş (2.5 L/dak'den 1.7 ye ve 2.7'den 2.2 ye, p: 0,033), OAB, SVI azalmış, SVV ve PPV artmıştır. Sıvı yüklemesi sonrası CI sıvı cevaplı hastalarda 2.3'den 2.9'a, sıvı yanıtsız hastalarda 2.7'den 2.8'e yükselmiştir (p<0,001), OAP, SVI artmış, SVV ve PPV azalmıştır. RM sonrası CI değerlerindeki değişim, ΔT1RM-T2RM % ((T1RM- T2RM)/T1RM*100) sıvı yanıtlı hastalar için 31,7 ± 13,8 sıvı yanıtsız hastalar için 20,7 ± 8,3 bulundu. Sıvı yanıtlı hasta grubunda, CI ΔRM % ile CI ΔSY % arasında, r=-0,467 düzeyinde ve negatif yönde ilişki olduğu, bu ilişkilerin istatistiksel olarak anlamlı olduğu (p<0,05) bulunmuştur. LRM ile oluşan CI değişikliği kabul edilebilir derecede sıvı cevaplılığını öngörmektedir, CI ΔRM % için sensivite 73,3, spesifite 75,0, AUC: 0,743 bulunmuştur. RM ve sıvı yükleme ile dinamik parametreler SVV ve PPV değişimlerinin sıvı cevaplılığını öngörmedikleri ortaya konmuştur. Sonuç: Bu çalışmada, açık göğüs koşullarında, akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanan hastalarda sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesinde akciğer açma manevrasının kabul edilebilir derecede sıvı cevaplılığını öngördüğü sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Sıvı yanıtlılığı, akciğer açma manevrası, açık göğüs, kardiyak indeks, koruyucu mekanik ventilasyon