Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi' nde laparoskopik kolesistektomide safra yolu yaralanma oranının ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2017
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SİMAY DAL ÇAVUŞOĞLU
Danışman: Mutlu DOĞANAY
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç:Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi'nde (ANEAH) Genel Cerrahi Bölümü'nde yapılan laparoskopik kolesistektomilerde safra yolu yaralanma oranlarının saptanması, ANEAH' ta yapılan veya dış merkezlerden ANEAH' e gönderilen safra yolu yaralanmalarında uygulanan operatif ve nonoperatif tedavilerin belirlenmesi, multidisipliner yaklaşımın tedaviye etkisi ve literatür ışığında safra yolu yaralanmalarında tedavi stratejisinin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2010-Aralık 2016 tarihleri arasında yapılan tüm laparoskopik kolesistektomi vakaları ANEAH bilgi sistemi üzerinden retrospektif olarak incelenmiş ve 6663 laparoskopik kolesistektomi operasyonu ameliyat notları taranarak 46 iyatrojenik safra yolu yaralanması olduğu tespit edilerek bu hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bu tarihler arasında dış merkezlerden ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'ne gönderilen 37 iyatrojenik safra yolu yaralanması da çalışmaya dahil edilmiştir. Böylece 83 iyatrojenik safra yolu yaralanması çalışmamızda retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm safra yolu yaralanması vakalarına laparoskopik kolesistektomi prosedürü 4 trokar ile uygulanmıştır. Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, anamnez ve fizik muayene bulguları, görüntüleme ve laboratuvar tetkikleri, operasyonda kolanjiografi yapılma durumu, dren yerleştirme durumu, operasyon sonrası başvuru şikayetleri ve başvuru süreleri kaydedilmiştir. Hastalar ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde opere edilen ve dış merkezlerde opere edilenler olmak üzere 2 grupta incelenmiştir. Safra yolu yaralanmalarının sınıflandırılmasında Strasberg Sınıflaması kullanılmıştır. Hastalara uygulanan tedaviler, tedavi sonuçları ve ikinci tedavi gerekliliği durumları kaydedilmiştir. Safra yolu yaralanması nedeniyle takibe alınan hastaların tümü ANEAH Genel Cerrahi Kliniği uzmanları tarafından değerlendirilmiş ve çoğu hastada Girişimsel Radyoloji ve Gastroenteroloji Bölümleri' nden konsültasyon istenerek hastalar multidisipliner yaklaşımla tedavi edilmiştir. Bulgular: Merkezimizdeki safra yolu yaralanma oranı %0,69 ile literatür sınırları içerisindedir. ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde oluşan 46 safra yolu yaralanmasının yaralanma tiplerine bakıldığında 1. sıklıkla 28 hastada (%60,87) Strasberg tip A yaralanma tespit edilmiştir. 2. Sıklıkla Strasberg tip D yaralanma saptanmış olup 6 hastada (%13,04) görülmüştür. 4 hastada Strasberg tip C (%8,70), 4 hastada Strasberg tip E2 (%8,70) 3. sıklık sırasında gelişen yaralanmalardır. 3 hastada Strasberg tip E1 yaralanma (%6,52) saptanmıştır. 1 hastada Strasberg tip B yaralanma görülmüştür (%2,17). ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde yapılan laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında Strasberg tip E3 ve E4 yaralanma saptanmamıştır. Merkezimizde oluşan 46 yaralanma ve dış merkezlerden gönderilen 37 yaralanma olmak üzere çalışmamızdaki 83 iyatrojenik safra yolu yaralanmasının tedavileri ve tedavi sonuçları birlikte değerlendirilmiştir. Operasyon sırasında safra yolu yaralanması tespit edilme oranı %26,09 olup literatürün üstündedir. Çalışmamızdaki hastaların 27'si (%32,6) cerrahi, 52'si (%62,6) endoskopik olarak tedavi edilmiş olup 4 hasta müdahale edilmeden izlenmiştir (%4,8). Tip C yaralanması olan bir hasta ve Tip D yaralanması olan bir hasta olmak üzere merkezimizde takip ve tedavi edilen 83 safra yolu yaralanması olan hastalardan 2'si kaybedilmiş olup mortalite oranı %2,4'tür ve literatür sınırları içerisindedir. Çalışmamızda hastalara dren yerleştirilmesi durumuna göre operasyon sonrası safra yolu yaralanmasının saptanması/tedaviye başlama süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmış olup, dren yerleştirilen hastaların safra yolu yaralanmasının saptanması/tedavi başlama süreleri dren yerleştirilmeyen hastalara göre daha kısadır. Merkezimizde opere edilen 26 yaralanmada cerrahi başarı oranı %92,3 olarak saptanmış olup literatürün üzerindedir. Bunun sebebi hastaların operasyon sonrası uzun dönem takiplerinin yapılamamış olmasıyla açıklanabilir. Safra yolu darlıklarının aylar hatta yıllar sonra geliştiği bilindiğinden cerrahi tedavisi yapılan hastaların safra yollarındaki darlık oranı öngörülememektedir. O nedenle başarı oranı literatüre göre belirgin yüksek çıkmıştır. Sonuç:Tedavi başarısında tecrübeli bir ekibin yanısıra hastanın tanı alma zamanı ve tedaviye başlamada geçen süre de oldukça önemlidir. Güvenli kolesistektomi koşullarının sağlanamadığı laparoskopik kolesistektomi vakalarına dren yerleştirilmesi cerrahın kararına bağlı olmakla birlikte, tanı ve tedaviye başlama zamanını anlamlı oranda kısalttığından önerilmektedir.Safra yolu yaralanmaları tanıdan tedaviye olan süreçte hepatobiliyer cerrah, gastroenterolog ve girişimsel radyologtan oluşan tecrübeli bir ekip tarafından takip edilmelidir.