Steroid dirençli, steroid bağımlı ve sık relaps geçiren nefrotik sendrom tanılı çocuk hastaların tedavi cevaplarının retrospektif değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2020
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SALİH TÜRK
Danışman: Sevgi YAVUZ
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Çalışmamızda kliniğimizde idiopatik nefrotik sendrom (INS) tanısıyla izlenen, steroide dirençli nefrotik sendrom (SDNS), steroide bağımlı nefrotik sendrom (SBNS) ve sık relapslı nefrotik sendrom (SRNS) hastalarının demografik yapılarını, klinik ve laboratuvar verilerini, tedaviye verdikleri yanıtları ve yan etkileri değerlendirerek takibinin ve tedavi protokollerinin geliştirilmesi için veriler elde etmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler: INS tanısıyla takip edilen; SDNS, SBNS ve SRNS tanısı alan 0-18 yaş arası 53 hasta çalışmaya alındı. Hastaların demografik verileri, başlangıç antropometrik ölçümleri, kan basıncı değerleri, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEI) ya da anjiotensin reseptör blokörü (ARB) kullanımı, genetik testi ve böbrek biyopsisi sonuçları, takip ve steroid kullanım özellikleri, kullandıkları immunsupresif tedaviler, tedavi öncesi ve sonrası laboratuvar değerleri ve yan etkiler kaydedildi. Hastalar steroide yanıta, histopatolojik tanıya ve kullandıkları immunsüpresif tedavilere göre gruplandırılarak; demografik verileri, klinik ve laboratuvar verileri, tedaviye yanıtları ve yan etkiler kıyaslandı. Bulgular: Hastaların 33'ü erkek (% 62,3), 20'si kız (% 37,7) idi. Tanı esnasındaki yaş ortalamaları 5,8±4,3 yıl bulundu. Ortalama takip süresi 53,8±46,8 ay idi. Hematüri hastaların %67,9'unda saptandı ve kızlarda anlamlı olarak daha fazla idi. Otuz dört hasta (% 64,2) SDNS, 15 hasta (% 28,3) SRNS, 14 hasta (% 26,4) SBNS tanısını aldı. En sık iki histopatolojik tanı fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) (% 40) ve minimal değişim hastalığı (MDH) (% 35,6) bulundu. SDNS olan grupta en sık FSGS (% 45,2), SBNS/SRNS olan grupta en sık MDH (% 57,1) bulundu. Genetik testi sonuçlanan hastalarda en sık mutasyon NPHS2 (% 19,1) geninde saptandı. Kullanılan tedaviler arasında siklosporin %77,4, pulse steroid % 71,7, mikofenolat mofetil (MMF) % 50,9, siklofosfamid % 24,5, ritüksimab % 17, takrolimus % 9,4, levamizol tedavisi % 5,7 idi. Son klinik durumuna göre hastaların % 45,3'ü remisyonda, % 26,4'ü kısmı remisyonda, % 28,3'ünde tedavi etkisiz olarak saptandı. Tedavilerin etki oranları SDNS grubunda siklofosfamid % 75, takrolimus % 66,7, siklosporin % 58,1, ritüksimab % 40 olarak, SBNS/SRNS grubunda ise levamizol % 100, siklofosfamid % 88,9, ritüksimab %75, siklosporin % 70, MMF % 61,5, takrolimus %50 olarak bulundu. SDNS ile SBNS/SRNS gruplarında tedavi etki oranları arasında anlamlı bir fark bulunamadı. SBNS/SRNS hasta grubunda SDNS olanlara kıyasla takip süresi, toplam relaps sayısı, relaps oranı, toplam steroid süresi, toplam steroid dozu, pulse doz sayısı daha fazla bulunurken, ilk relaps için geçen süre daha kısa idi. SDNS grubunda SBNS/SRNS'lilere nazaran son izlemdeki idrarda protein atılımı daha yüksek, ancak ilk Scr değerleri daha düşük saptandı. Hem SDNS hem de SBNS/SRNS hastalarında tanı anındakine kıyasla son bakılan idrarda protein atılım ölçümlerinde azalma, son serum albumin değerlerinde ise bariz artış gözlendi. Son eGFR değerinde ilk ölçüme nazaran SDNS grubunda anlamlı azalma saptandı. MDH, mezangioproliferatif glomerülonefrit (MezPGN) ve membranöz glomerülonefrit (MGN) tanılı gruplarda tanı anındakine kıyasla son bakılan idrarda protein atılım ölçümlerinde anlamlı derecede azalma tespit edildi. İlkine kıyasla son bakılan albumin değerinde FSGS, MDH ve MGN hastalarında anlamlı artış görüldü. Son eGFR değerlerinde ise histopatolojik grupların hiçbirinde anlamlı bir değişim yoktu. SDNS grubunda hipertrikoz ve kronik böbrek yetmezliği (KBY) daha sık, SBNS/SRNS olan grupta osteoporoz, katarakt, boy kısalığı, aseptik nekroz daha sık olarak bulundu fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi. Sonuç: SDNS hastalarının çoğunluğunu FSGS oluşturmakta olup siklosporinden daha fazla fayda sağlanmaktadır. SBNS/SRNS grubunda MDH oranı yüksek olup en etkin tedavi levamizol ve siklofosfamid gibi görünmektedir. İleri basamak tedavi olarak kullanılan MMF ve ritüksimab SBNS/SRNS hastalarında SDNS olgularına kıyasla daha etkili görünmektedir. Özellikle SBNS/SRNS grubunda yüksek steroide maruziyeti azaltabilmek, SDNS grubunda renal fonksiyonlardaki bozulmayı yavaşlatabilmek için farklı tedavi yöntemlerini de içeren çok merkezli prospektif çalışmalar yol gösterici olacaktır. Anahtar Kelimeler: Nefrotik sendrom, Steroide direnç, Sık relaps, Steroid bağımlı