Gestasyonel diyabetes mellituslu gebelerde, fetal aortik isthmus doppler incelemesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SARPER SAPCI
Danışman: Zehra VURAL YILMAZ
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), hastanın gebe kalması ile başlayan veya ilk teşhisi gebeliğin devamı sürecinde koyulan bir karbonhidrat intoleransı durumudur. Fetomaternal açıdan GDM, bir veya birden fazla komplikasyona neden olabilir. İntrauterin gelişim geriliği (IUGG) yönetiminin ve prognozunun belirlenmesi açısından için aortik isthmus (AoI) değerlendirilmesinin potansiyel bir rolü vardır. Bu çalışmadaki amacımız; GDM saptanmış gebelerde, IUGG beklenmemesine rağmen, AoI doppler değerinin nasıl değiştiğini ortaya koymaktır. Yapmış olduğumuz literatür araştırmamızda GDM bulunan gebeliklerde; AoI doppler sonuçlarıyla ilgili yeterli veri bulunmadığından bu tez çalışmasını gerçekleştirme ihtiyacı doğmuştur. Gereç ve Yöntem: Hasta grubu, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran hastalardan oluşturulmuştur. Araştırmamız prospektif tanımlayıcı kesitsel türde bir çalışmadır. Bir kontrol grubu ve iki hasta grubu oluşturulmuştur. Hasta grupları diyet ve egzersiz programlarıyla kan şekeri regülasyonunu sağlanan hastalar ve insülin tedavisi ile kan şekeri regülasyonu sağlanan hastalar olmak üzere iki gruptan oluşmuştur. Araştırmamız kapsamına alınan hastaların gruplar arasındaki tanımlayıcı verileri ile sosyodemografik bilgileri eşleştirilmiştir. Ultrason (USG) değerlendirmesi fetus midsagittal plandayken sol subklavian arterin aortik arktan çıktığı bölgenin hemen distalinden, tüm hastalar için aynı araştırmacı tarafından aynı teknik ile insonasyon açısı kullanılmadan gerçekleştirilmiştir. Hastaların tanımlayıcı verileri, AoI doppler bulguları, doğuma ilişkin obstetrik verileri ve aktif travay sürecine ait verileri, postpartum dönemde gerçekleşen maternal ve neonatal sonuçları, takip sürecinde ölçülen glikozile hemoglobin (HbA1c) düzeyleri, kord kan gazı pH düzeyleri, oral glukoz tolerans testi (OGTT) sonuçlarına ait laboratuvar verileri kaydedilmiştir. Bulgular: Araştırmamızda kontrol grubu ile hasta gruplarının bulunduğu gebelerin doppler bulguları kıyaslandığında, fetal AoI'ya ait peak systolic velocity (PSV), diyastol sonu akım (EDV: end-diastolic velocity), Pulsatilite indeksi (PI), Rezistif indeks (RI) ve S/D değerlerinin, değerlendirilen gebelerin bulunduğu gebelik haftasına ait referans aralıklarına göre normal aralıklarda veya anormal değere sahip olma sıklıkları incelendiğinde 3 grup arasında da anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. PSV, PI, RI, S/D ve time averaged mean velocity (TAMEAN) değerleri incelendiğinde de 3 grup arasında da anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. Ancak; GDM bulunan hasta gruplarındaki gebelerde EDV değerleri anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. GDM tanısı bulunan gebelerde doğumdan önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile AoI PSV düzeyleri arasında ise de pozitif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Çalışmamızda GDM tanısı bulunan gebelerdeki neonatal sonuçlara ait APGAR skorları ile OGTT 1. saat kan glukoz düzeyleri arasındaki ilişki düzeyi incelendiğinde; OGTT 1. saat kan glukoz düzeyleri ile 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Araştırmamızda GDM tanısı bulunan gebelerde 24-28. gebelik haftalarında tarama ve tanı dönemindeki Hb1Ac düzeyleri ile 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. GDM tanılı gebelerde doğumdan hemen önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. GDM tanısı bulunan gebelerde doğumdan hemen önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile AoI PSV düzeyleri arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Elde ettiğimiz diğer bulgular literatürdeki verileri doğrular nitelikte elde ettiğimiz anlamlı sonuçlardan oluşmaktadır. Sonuç: Aol doppler bulgularının faydalı sonuçlarının araştırılması amacıyla yapılan çalışmalarda AoI'da EDV kaybı bulunmasının obstetrik açıdan olumsuz sonuçları öngörmede önemli bir indikatör olduğu vurgulanmıştır. Araştırmamızda GDM'nin intrauterin dönemin erken haftalarında maternal diyabet oluşturmadığı için fetal hemodinamikler açısından AoI doppler parametreleri üzerinde belirgin bir etkisinin olmadığını tespit etsek de hasta gruplarına ait bebeklerde neonatal sonuçlar açısından anlamlı farklılıklar elde ettiğimizden GDM kliniğinde izlenen EDV düşüklüğünün neonatal sonuçlar üzerinde potansiyel bir indikatör olduğunu düşünmekteyiz. Araştırmamızda GDM tanısı bulunan gebelerde doğumdan önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile AoI PSV düzeyleri arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Bu durum PSV değerinin yüksek seyretmesinin kötü glisemik kontrol indikatörü olabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, GDM'nin intrauterin dönemin erken haftalarında maternal diyabet oluşturmadığı için fetal hemodinamikler açısından AoI doppler parametleri üzerinde belirgin bir etkisinin olmadığını tespit etsek de hasta gruplarında anlamlı neonatal sonuçlar elde ettiğimizden GDM kliniğinde izlenen EDV düşüklüğünün neonatal sonuçlar üzerinde etkisinin olduğunu ve kötü glisemik kontrol belirteci olarak da laboratuvar verilerine ek olarak PSV takibinin de yapılabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda GDM'si bulunan gebelerin OGTT 1. saat kan glukoz düzeyleri ile bebeklerinin 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Bu nedenle OGTT sonuçları ne kadar yüksek değerde olursa GDM kliniğinin daha ciddi seyredeceğini, postpartum fetal komplikasyonların daha sık yaşanacağını ve postpartum dönemde neonatal sonuçların da fetal iyilik hali açısından olumsuz yöne gideceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda GDM tanısı esnasındaki HbA1c düzeyleri ile 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Kan glukoz düzeyindeki regülasyon ne düzeyde bozulursa, HbA1c düzeyleri de bir o kadar etkileneceğinden, tespit edilen negatif yönlü ilişkinin OGTT 1. saat kan glukoz düzeyi sonuçları ile aynı paralellikte olması bize HbA1c'nin de diagnostik aşamadaki yüksekliğinin APGAR sonuçları üzerinde etkisi olacağını düşündürmektedir. Bu nedenle HbA1c yüksekliği seviyesinin GDM kliniğinin seyri açısından tanı ve takipteki yeri literatür tarafından belirlenmiş olsa da APGAR skorları ile de ilişkisi açısından anlamlı bir prekürsör olarak rol alabileceğini düşünmekteyiz. Literatürde bu veriyi destekleyen az sayıda çalışma bulunmaktadır. Yapılan az sayıda çalışmada neonatal dönemdeki kalp sorunlarında ve pregestasyonel diyabetes mellitus bulunan gebeliklerde N-terminal atrial natriuretic peptide ve N-terminal brain natriuretic peptide düzeylerinin artmış olduğunun yanısıra ve GDM'li gebelerde maternal serumda atrial natriuretic peptide ve brain natriuretic peptide düzeylerinde de artış olduğu gösterilse de; hayatın intrauterin evresindeki dönemde GDM bulunan gebeliklerdeki fetal natriüretik peptit düzeyleri ile ilgili postpartum erken dönemde yapılan çalışmalar ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle T1DM ve GDM'li hasta gruplarının oluşturularak fetal natriüretik peptit düzeylerinin de eklenmesiyle birlikte AoI doppler sonuçlarının karşılaştırılması metodolojisine yönelik ileri çalışmaların yapılmasını önermekteyiz. Çalışmamızda tespit edilen diğer obstetrik, fetal ve neonatal verilerin değerlendirmesi sonucu elde ettiğimiz sonuçlar da literatürdeki veriler ile uyuşmaktadır. Hasta gruplarındaki hastaların önceki gebelikleri arasındaki geçen sürenin kısa olması ve bu süreçte hastaların metabolik kontrolünün yeterince kontrol altında tutulmaması nedeniyle uygun hedef kiloya ulaşamadan yeniden gebeliğin oluşmasıyla hastaların VKİ ortalaması yükseldiğinden hem gebelik yaşı hem de VKİ'ye bağlı insülin direnci yükselir. Bu nedenlerle, postpartum süreçte tip 2 diyabetes mellitus (T2DM) gelişmesi riski taşıyan ve sonraki gebeliklerinde GDM oluşması için komorbiditeleri bulunan tüm hastaların aile planlamasına yönlendirilmesi, gerekirse kontrasepsiyon metodları hakkında bilgilendirilmesi ve yaşam tarzı değişikliğine yönelik uygulamalara devam etmesi sağlanmalıdır. Sonuç olarak GDM tanısı almış olan gebelere sonraki hamilelik süreçlerinde veya obstetrik dışı hayatlarının ilerleyen yıllarında T2DM ortaya çıkma riskinin artacak olduğu bilgisi verilmeli; egzersiz yapma, doğru beslenme, kilo kontrolü ve uzun dönemde metabolik takip yaptırmanın önemi vurgulanmalıdır. Anahtar Kelimeler: Gestasyonel diyabetes mellitus, aortik isthmus, ultrason, doppler