Koroner arter baypas operasyonlarında fentanil,propofol ve rokuronyum indüksiyonuna bağlı hipotansiyonun hemodinamik mekanizmalarının araştırılması
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2025
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ALP TOLGA GELBAL
Danışman: Ümit KARADENİZ
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Bu araştırmada koroner arter baypas greftleme (CABG) ameliyatlarında anestezi indüksiyonunda kullanılan fentanil, propofol ve rokuronyumun hemodinamik etkilerini incelemek amaçlandı. Böylece hastaların anestezi indüksiyonu sırasındaki hipotansiyona bağlı miyokardiyal iskemi, serebral hipoperfüzyon ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara karşı korunmasına katkı sağlanması hedeflendi. Birincil amaç, indüksiyon ilaçlarının kan basıncı ve kardiyak performans üzerindeki etkilerini ortaya koymak iken; ikincil amaç, elde edilen bulgular ışığında hipotansiyon yönetiminin iyileştirilerek bu tür komplikasyonların insidansının azaltılabileceğini göstermektir. Yöntem: Bu çalışma Ekim 2024 – Şubat 2025 tarihleri arasında tek merkezde yürütülen prospektif gözlemsel bir çalışmadır. Etik kurul onayı alındıktan sonra elektif CABG operasyonu planlanan, 18-80 yaş aralığında, ejeksiyon fraksiyonu %35'in üzerinde olan ve ASA III fiziksel duruma sahip 90 hasta değerlendirildi. Belirgin kapak hastalığı, ritim bozukluğu (atriyal fibrilasyon, yüksek dereceli AV blok, ventriküler taşikardi/fibrilasyon), kontrolsüz diyabet (HbA1c > %7) veya ileri böbrek yetmezliği olanlar çalışmaya alınmadı. İndüksiyon sırasında ciddi hemodinamik instabilite gelişen veya teknik/veri kayıt problemleri olan 15 hasta çalışma dışı bırakıldı ve analizler 75 hasta üzerinden yapıldı. Tüm hastalara standart monitörizasyon uygulandı ve indüksiyon öncesi radial arter kateteri yerleştirilerek PulsioFlex® minimal invaziv hemodinamik monitörüne bağlandı. Anestezi indüksiyonu sırasıyla 1,5–2 μg/kg fentanil, 1,5–2,5 mg/kg propofol ve 0,5–0,9 mg/kg rokuronyum ile gerçekleştirildi; ardından hastalar entübe edilip kontrollü mekanik ventilasyona geçildi. Hemodinamik parametreler [kalp atım hızı, sistolik/diastolik kan basıncı, ortalama arter basıncı (MAP), stroke volume indeksi (SVI), sistemik vasküler direnç indeksi (SVRI), kardiyak indeks (CI) ] indüksiyon başlangıcından itibaren belirli zaman noktalarında kaydedildi: başlangıç (pre-indüksiyon), preoksijenasyon sonrası, fentanil uygulamasından 45 sn sonrası, propofol uygulamasından 45 sn sonrası, rokuronyum uygulamasından 45 sn sonrası, entübasyondan 60 sn ve 180 sn sonrası. Elde edilen veriler istatistiksel olarak karşılaştırılarak indüksiyon ilaçlarının hemodinamik etkileri değerlendirildi. Bulgular: Çalışma kapsamına alınan 75 hastanın yaş ortalaması 61,8 ± 9,3 yıl olup %78,7'si erkekti. Tüm hastalar ASA III sınıfındaydı ve büyük çoğunluğunda hipertansiyon (%62,7) ve diyabet (%44,0) gibi ek hastalıklar mevcuttu. İndüksiyon öncesi ortalama arter basıncı 107 mmHg, ortalama kalp hızı 80 atım/dk düzeyindeydi. Fentanil uygulaması sonrasında kalp atım hızında hafif bir düşüş görülmekle birlikte (%2 azalma, p 0,05). Propofol indüksiyonunu takiben ise belirgin hipotansiyon gelişti: Sistolik kan basıncı ortalaması T2 değerine kıyasla yaklaşık %25-30 oranında düşerek T4 aşamasında 127,1 ± 23,2 mmHg'ye ve rokuronyum sonrası ölçümde (T5) en düşük değeri olan 113,8 ± 29,0 mmHg'ye indi (başlangıca göre p 0,05), bu da rokuronyumun hipotansiyona anlamlı bir katkı sunmadığını göstermektedir. Trakeal entübasyon ile birlikte ise bu tablo tersine döndü: Sempatik aktivasyon sonucunda geçici olarak kan basınçlarında ve nabızda artış izlendi. Entübasyondan 1 dakika sonra kalp hızı 89,7 ± 16,0/dk'ya yükselerek başlangıç düzeyinin üzerine çıktı (p 0,05). Entübasyondan 3 dakika sonra ölçülen sistolik basınç ise 135,4 ± 28,3 mmHg olup hala indüksiyon öncesi değerin altında kaldı (p<0,001). Özetle, fentanil ile tek başına hemodinamik stabilite korunurken, propofol uygulamasıyla birlikte kalp hızında azalma ve düşük kardiyak debi eşliğinde belirgin hipotansiyon meydana gelmiş; rokuronyumun ek etkisi minimal kalmış; entübasyon işlemi ise geçici bir hipertansiyon ve taşikardi oluşturmuştur. Sonuç: CABG hastalarında anestezi indüksiyonunda uygulanan propofol ve fentanil kombinasyonunun, özellikle ileri yaş ve koroner arter hastalığı olan bireylerde, belirgin hemodinamik değişikliklere yol açtığı görülmüştür. Elde edilen bulgular, indüksiyon kaynaklı hipotansiyonun başlıca mekanizmasının sistemik vasküler dirençteki azalma (vazodilatasyon) ve kardiyak debideki düşüş (miyokard depresyonu ve bradikardi) olduğunu göstermektedir. Klinik uygulamada, bu hasta grubunda anestezi indüksiyonunun titizlikle planlanması ve hemodinamik instabilite riskinin öngörülerek önlem alınması gereklidir. Özellikle hemodinamik duyarlılığı yüksek olan kalp cerrahisi hastalarında, propofol yerine kardiyodepresan etkisi daha az olan alternatif indüksiyon ajanlarının tercih edilmesi ve gerekiyorsa vazopressör destek tedavilerinin hazır bulundurulması önerilir. Uygun monitörizasyon eşliğinde dikkatli bir indüksiyon yönetimi ile hipotansiyon ve bradikardi epizodları en aza indirilerek hasta güvenliği ve organ perfüzyonu korunabilir. Sonuç olarak bu çalışma, anestezi indüksiyonunda kullanılan ilaçların hemodinamik etkilerinin yakından izlenmesinin, intraoperatif hipotansiyonun kontrol altına alınması ve böylece potansiyel komplikasyonların azaltılması açısından kritik öneme sahip olduğunu ortaya koymaktadır.