Laparoskopik histerektomi operasyonlarında farklı PEEP uygulamalarının doku oksijenasyonu, solunum mekanikleri ve postoperatif pulmoner komplikasyonlara etkisi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL KARTAL DR. LÜTFİ KIRDAR ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2025
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: BÜŞRA ŞABANO
Danışman: Banu ÇEVİK
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Bu çalışmada laparoskopik histerektomi sırasında uygulanan iki farklı PEEP düzeyinin (5 ve 10 cmH₂O) perioperatif doku oksijenizasyonu, serebral perfüzyon, solunum mekanikleri ve postoperatif pulmoner komplikasyonlara etkisinin karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmamız elektif laparoskopik histerektomi operasyonuna giren 64 hastanın verilerinin kaydı ile prospektif olarak planlandı. Prospektif, randomize tipteki çalışmamız için 30.10.2023 tarihli ve 514/260/11 numaralı etik kurul onayı alındıktan sonra araştırmaya başlandı. Yaşı 18'den büyük ve 75'in altında, ASA I, II ve III olan ve bilgilendirilmiş gönüllü onam formunu imzalamış hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar sıralı randomizasyon yöntemi ile Grup 1; PEEP 5 cmH₂O ve Grup 2; PEEP 10 cmH₂O olarak eşit iki gruba ayrıldı. Tüm hastaların preoperatif olarak demografik bilgileri, beden kitle indeksleri, ek hastalıkları ve ASA değerleri kaydedildi. Tüm hastalar EKG, noninvaziv TA, pulsoksimetre (SpO₂) ile monitörize edildi. Her hastaya serebral NIRS probu takıldı. Anestezi öncesi uyanık haldeki bazal NIRS değerleri kaydedildi. Hastalara hastanemizdeki elektif laparoskopik histerektomide uygulanan rutin anestezi prosedürleri uygulandı. Volüm kontrollü ventilasyon modu seçilerek 6-8L/Kg volüm ve 10-12/dk frekans ayarlandı. Randomize sıralı olarak PEEP değeri 5 cmH₂0 veya 10 cmH₂0 olarak seçildi. OTE sonrası tüm hastalara Allen testini takiben 20G branül ile radial arteden arter kanülasyonu yapılarak invaziv tansiyon monitörizasyonu sağlandı. Tüm hastalarda giriş, entübasyon sonrası, pnömoperitonyumdan 30 dakika sonra ve desüflasyondan 15 dakika sonra; kalp atım hızı, sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), SpO₂, NIRS değerleri, Entübasyon sonrası, pnömoperitonyumdan 30 dakika sonra ve desuflasyondan 15 dakika sonra mekanik ventilatördeki Ppeak, Pplato, Pmean, EtCO₂, Driving Pressure değerleri, alınan arter kan gazlarındaki PCO₂ ve laktat değerleri kaydedildi. Vakanın ne kadar sürdüğü, verilen toplam sıvı, kan kaybı, idrar çıkışı miktarı vaka sonunda kaydedildi. Yine vaka sonunda ARİSCAT skoru ile hastalar değerlendirilerek skor sonucu hesaplandı. Extübasyon sonrası laringospazm, bronkospazm, atelektazi olup olmadığı ve uzamış bir mekanik ventilatör ihtiyacı gelişip gelişmediği kaydedildi. Bulgular: Çalışmamızda gruplar arasında demografik veriler, VKI, ASA skorları, ek hastalık oranı, operasyon süreleri, insüflasyon süreleri açısından anlamlı fark yoktu. Verilen toplam sıvı miktarları, toplam kan kaybı, toplam idrar çıkış miktarları benzerdi. KTA ve tansiyon verilerinde iki grup arasında anlamlı farklılıklar yoktu. Pnömoperitonyum sonrası 30. Dakika ve insuflasyondan 15 dakika sonrası SpO₂ değerleri Grup 2'de Grup 1'e göre anlamlı olarak daha yüksekti. Grup 1 ve Grup 2 arasında NIRS değerleri açısından anlamlı bir fark yoktu. Grup 2'de desuflasyon sonrası 15. Dakikada NIRS değeri Grup 1'e göre anlamlı daha yüksekti. İki grup arasında laktat, pCO₂ ve ETCO₂ değerleri açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi. Her 2 grupta da ETCO₂ değerleri OTE sonrasına göre anlamlı olarak artış gösterdi. İki grup arasındaki artış oranlarına bakıldığında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Her 2 grupta da Ppeak, Pplato değerleri pnömoperitonyumdan 30 dakika sonra ve desuflasyondan 15 dakika sonra OTE sonrasına göre anlamlı artış gösterdi. Grup 1'deki artış Grup 2'ye göre anlamlı daha yüksekti. Driving pressure değerlerine bakıldığında Grup 2'de OTE sonrası, pnömoperitonyum sonrası 30. dakika ve desuflasyon sonrası 15. dakika değerleri Grup 1'e göre anlamlı olarak daha düşüktü. Grup 1'de OTE sonrasına göre pnömoperitonyum sonrası 30. dakika driving pressure artışı Grup 2 ile kıyaslandığında anlamlı daha yüksekti. İki grup arasında ARİSCAT skorları açısından anlamlı bir fark yoktu ve postoperatif pulmoner komplikasyon görülme oranında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Sonuç: Çalışmamızın sonuçları laparoskopik histerektomi operasyonları sırasında uygulanan 5 ve 10 cmH₂O PEEP değerlerinin hemodinami, doku oksijenizasyonu, solunum mekanikleri ve postoperatif pulmoner komplikasyonlar açısından benzer etkilere sebep olduğunu ve her ikisinin de güvenle kullanılabileceğini göstermektedir. Günümüzde kişiye özel optimal PEEP uygulamaları hakkında çalışmalar yapılmaktadır. Kişiye özel PEEP'in klinik sonuçlar üzerindeki etkilerini doğrulamak için büyük ölçekli ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmamızda ventilasyon etkinliğinin önemli göstergesi olan driving pressure basıncının PEEP 10 cmH₂O olan grupta anlamlı düşük tespit edilmesi yüksek PEEP uygulamasının solunum mekaniklerini iyileştirebileceğini düşündürebilir. Özellikle laparoskopik cerrahi geçiren ve oksijenasyonun sıkıntılı olduğu hasta gruplarında (ARDS, akciğer ödemi vs.) PEEP 10 cmH₂O kullanılarak elde edilen düşük driving pressure basıncı fayda sağlayabilir. Bu tarz hasta gruplarında yapılan ileri çalışmalar bu konuda daha aydınlatıcı olacaktır. PEEP 10 cmH₂O uygulanan hastalarda NIRS değerlerinin anlamlı daha yüksek tespit edilmesi yüksek PEEP uygulamalarında serebral oksijenlenmenin nispeten daha iyi olduğunu düşündürebilir. NIRS ile ilgili çok merkezli ve daha geniş bir populasyonda yapılacak ileri çalışmalar bu konu ile ilgili daha aydınlatıcı olacaktır. Anahtar Kelimeler: Laparoskopik histerektomi, PEEP, doku oksijenasyonu, driving pressure, solunum mekanikleri, postoperatif pulmoner komplikasyonlar