Konjenital kalp hastalığı tanılı yenidoğanlarda tromboz gelişmesini etkileyen risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ETLİK ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2025
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: BÜŞRA KARTAL DUVARCI
Danışman: Dilek DİLLİ
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş ve Amaç: Konjenital kalp hastalığı (KKH) bulunan hastalarda tromboz riski daha yüksektir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YDYBÜ) artan kateter uygulamaları ve bebeklerin daha uzun süre hayatta kalması, tromboembolik komplikasyonların artmasına neden olmuştur. Tromboz komplikasyonları asemptomatik olabileceği gibi organ fonksiyon kaybına da yol açabilir. Bu nedenle yenidoğan hastalarda trombozun erken tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesi önemlidir. Bu çalışmada, merkezimizde KKH tanısı ile takip edilen yenidoğan hastalarda tromboza etki eden faktörlerin belirlenmesi ve mortalite ile morbiditenin azaltılmasına katkı sağlanması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Etlik Şehir Hastanesi Yenidoğan Kliniği'nde Kasım 2022-Haziran 2023 tarihleri arasında KKH tanısı ile izlenen yenidoğanlarda tromboza etki eden faktörler retrospektif olarak incelenmiştir. Belirlenen kriterler doğrultusunda çalışmaya dahil edilen hastalarda; gebelik haftası, doğum ağırlığı, anne yaşı, cinsiyet, uyruk, KKH tanı yaşı, hastane kabul yaşı, neonatal risk faktörleri, KKH tanısı ve tipi, eşlik eden hastalıklar, kardiyak kateterizasyon ve ameliyat bilgileri, ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (EKMO) kullanımı, trombozun lokalizasyonu, tromboz tipi, kateterizasyon ilişkisi, umblikal kateter durumu, tromboz öncesi laboratuvar parametreleri, tromboz zamanı, tromboz tanı yaşı, tromboz tedavisi ve sonuçları, santral kateter takılma nedenleri, antitrombotik profilaksi ve tedavi bilgileri, intrakraniyal tromboz varlığı, komplikasyonlar, hastanede yatış süresi ve mortalite verileri incelenmiştir. Klinik izlem notları, radyolojik incelemeler ve hasta sonuçları değerlendirilmiştir. Hastalar tromboz gelişen (n=20) ve gelişmeyen (n=80) olarak iki gruba ayrıldı. Hasta verileri gruplar arasında karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmamıza dahil olan 100 hastada en sık görülen KKH tanıları Aort koarktasyonu/stenozu veya Pulmoner stenoz/atrezi (%17), Hipoplastik Sol Kalp Sendromu (HLHS)'dir (%15). Gebelik haftası ortalaması 37,4 hafta, anne yaşı ortalaması 29, ortalama doğum ağırlığı 2909 gramdı. Hastaların %37'si kız, %63'ü erkekti. Hastaların %84'ü T.C. vatandaşı idi. Hastaların %41'i prematüre, %19'u prenatal KKH tanılı idi. KKH tanı yaşı ortalaması 3,36 gün, hastane kabul yaşı ortalama 4,86 gündür. İzlem süresinde toplam 20 hastada tromboz geliştiği saptandı. Mekanik ventilasyon (MV) desteği alan hasta oranı %81'di. Tromboz gelişen hastaların tamamında (n=20, %100), tromboz gelişmeyen hastaların çoğunluğunda (n=61, %76,2) MV kullanımı gerektiği dikkati çekti (P=0,01). Tüm hastaların %62'si vazoaktif tedavi aldı, %62'sinde sepsis mevcuttu. Tromboz saptanan hastalar arasında sepsis sıklığı daha yüksekti (P=0,01). Hastaların %3'ünde DiGeorge sendromu, %3'ünde Down sendromu saptandı. Hastaların %58'i siyanotik KKH'ye sahipti. Vakaların %8'inde akut böbrek hasarı (ABH), %16'sında karaciğer yetmezliği, %7'sinde pnömoni saptandı. Hastaların %21'ine tanısal amaçlı (n=21), %36'sına da (n=36) terapötik amaçlı kateterizasyon yapılmıştı. Hastaların %57'si KKH (n=57) nedeniyle opere edildi. Ameliyat edilmeyen hastaların 7'si kardiyak kateterizasyon yapılarak, 15'i kardiyak kateterizasyon yapılmadan izlendi. Toplam 21 hasta preop mortalite nedeniyle opere edilemedi. Hastaların ameliyat yaşlarının ortanca değeri 11 gündür. Vakaların 38'ine açık cerrahi, 19'una kapalı cerrahi yapılmıştı. Cerrahi tipine göre bakıldığında tromboz gelişme oranı benzerdi (P=0,07). Operasyon geçirmeyen hastalar arasında tromboz oranı %9,3 idi. Operasyon sonrası, EKMO gereken hastaların %33,3'ünde tromboz saptandı; gruplar arasında fark yoktu (P=0,29). En sık santral kateter lokalizasyonuna bakıldığında, kateter takılan hastaların (n=83) 27'sinde umbilikal ven (UV) kateteri, 19'unda UV+femoral ven (FV) kateteri, 14'ünde ise sadece FV kateteri olduğu saptandı. Santral kateterlerin %86'sı venöz (n=72), %13,2'si (n=11) arteryel yerleşimliydi. Umbilikal ven trombozu dokuz vakada, juguler ven trombozu altı vakada, femoral arter trombozu dört vakada ve femoral ven trombozu bir vakada saptandı. Hastaların 15'inde santral kateterizasyon, beşinde ise kardiyak kateterizasyon sonrası tromboz gelişmişti. Kateter lokalizasyonu ve tromboz ilişkisi araştırıldığında, femoral arter (FA) kateteri olan hastaların %50'sinde, santral venöz kateteri olan hastaların ise %20'sinde tromboz geliştiği dikkati çekti (P=0,01). Tanısal kardiyak kateterizasyon yapılanlara göre (3/21, %14), terapötik kardiyak kateterizasyon yapılan olgularda tromboz sıklığının yüksek olduğu (13/36, %36) görüldü (P=0,009). Tromboz tanı yaşlarının ortanca değeri 22,5 gündür. Tüm hastaların kan tetkikinde ortalama değerleri; hemoglobin 14,39 g/dl, hematokrit %41,87, PT 13,72 sn, INR 1,48, fibrinojen 221,67 mg/dl, D-Dimer 4,28 µg/mL olup tromboz gelişen ve gelişmeyen hastalar arasında fark saptanmadı (P>0,05). Vakaların %83'ünde standart heparin (UFH) profilaksisi (santral kateterizasyon nedeniyle) uygulanmıştır. Tromboz gelişen 20 hastada UFH kullanım süresi için ortanca değeri 8 gün (5-17) gündür. Tromboz gelişen hastalarda (n=20) UFH uygulamasını takiben düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanımı saptanmıştır. Ortanca DMAH kullanım süresi yaklaşık 25,5 gün (14-87) olarak bulunmuştur. Vakaların %20'sinde aspirin profilaksisi gerekmiştir. Aspirin profilaksisi alan hastalarda tromboz oranı (%40), almayan hastalardan (%15) anlamlı derecede yüksekti (P=0,01). Bir vakada santral kateter ilişkili intrakardiyak trombüse rastlandı. Üç hastada tromboza bağlı ekstremite iskemisi, iki hastada lokal ödem saptandı, İki hastanın trombozunda tam rezolüsyon, diğerlerinde parsiyel rezolüsyon görüldü. Hastane yatış süresinin ortanca değeri 15 gündür. Trombozu olan hastaların yatış süreleri, tromboz gelişmeyenlere göre daha uzundur (P=0,006). Toplam mortalite oranı %48 olup 22 hasta preop dönemde, 26 hasta postop dönemde eksitus oldu. Tromboz gelişen hastalarda mortalite oranı %60 (n=12) idi ancak mortalite ve tromboz arasında anlamlı ilişki saptanmadı (P=0,23). Çoklu regresyon analizinde, tromboz için olası risk faktörleri (doğum ağırlığı, sepsis varlığı, KKH tipi (siyanotik /asiyanotik), kateter lokalizasyonu) modele girildiğinde, sadece sepsis varlığının tromboz gelişme riskini arttırdığı saptandı (P=0,02, OR=4,4, GA %95, Alt-Üst Limitler 1,2-16,5). Sonuç: Yenidoğan bebeklerin hemostatik sistemi, erişkinlere kıyasla farklılıklar içermektedir ve KKH varlığının riski artırdığı ileri sürülmektedir. Çalışmamızda KKH'li hastalar arasında tromboz sıklığının %20 oranında olduğu gözlendi. Femoral kateterizasyon yapılan hastalarda tromboza daha sık rastlandığı, özellikle sepsis varlığında tromboz riskinin arttığı dikkati çekti. YDYBÜ'de izlenen KKH tanılı hastalarda tromboz gelişmesi açısından farkındalığın geliştirilmesi için daha fazla sayıda ve geniş serilerde çalışma gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Konjenital kalp hastalığı, Tromboz, Yenidoğan