Terapötik hipotermi uygulanan hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanların böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2017
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: DİLEM ERİŞ
Danışman: Serdar CÖMERT
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Terapötik Hipotermi Uygulanan Hipoksik İskemik Ensefalopatili Yenidoğanların Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Giriş Sistemik hipoksemi ve serebral kan akımında azalma HİE'ye neden olabilir. Orta ve ağır HİE'li bebeklerde beyin hasarını azaltabilmek için terapötik hipotermi tedavisi uygulansa da bu bebekler ABH oluşumu açısından da yüksek riskli durumdadırlar. Term asfiktik bebeklerde ABH tanımı ile ilgili farklı görüşler olsa da, ABH görülme sıklığının oldukça yüksek olduğu bildirilmektedir. Biz de bu tez çalışmasında yenidoğan yoğun bakım ünitesinde terapötik hipotermi uygulanmış olan orta ve ağır hipoksik iskemik ensefalopatili bebeklerde yaşamlarının 1. haftası süresince böbrek fonksiyonlarını ve ABH'yi değerlendirmeyi amaçladık. Materyal Metod Çalışmamızda Süleymaniye Kadın Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'ne Temmuz 2012-Temmuz 2016 tarihleri arasındaki 4 yıllık süre içerisinde hipoksik iskemik ensefalopati tanısı ile yatırılan ve terapötik hipotermi uygulanan 58 yenidoğan retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların prenatal, natal ve postnatal öyküleriyle birlikte, doğum sonrası ilk 7 günlük süre içindeki böbrek fonksiyonları (serum üre, Cr düzeyleri, GFR, serum Cr düşüş oranı), idrar çıkışı, vücut ağırlığı değişimi, sıvı tedavisi gibi parametrelerin terapötik hipotermi uygulaması sırasındaki ve sonrasındaki değişimleri incelendi. ABH'yi öngörmede postnatal 1, 3, 5 ve 7. günlerdeki serum kreatinin cut-off değerleri hesaplandı. Postnatal 1-3. gün, 1-5. gün ve 1-7. günler arasındaki serum kreatinin düzeyindeki düşüş miktarının ABH'yi göstermedeki tanı değeri ROC analizi ile incelendi. Klinik özellikler ve demografik özellikler ile mortalite ilişkisi araştırıldı. Hastalar akut böbrek hasarı (ABH) olan ve olmayanlar olarak iki gruba ayrıldı ve bu iki grup istatistiksel olarak karşılaştırıldı. ABH olan gruba 5. ve 7. gün serum kreatinin (sCr) değeri 0.6mg/dl'nin üzerinde olan bebekler ve 5. günde sCr 0.6mg/dl'nin altında olan ancak 7. günde sCr 0.6mg/dl'nin üzerinde olan bebekler dahil edildi. ABH olmayan gruba ise postnatal 5. ve 7. günde sCr düzeyi 0.6 mg/dl ve altında olanlar ve 5. günde sCr 0.6'nın üzerinde olan ancak 7. Günde sCr 0.6'nın altında olan bebekler dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanlardan elde edilen veriler elektronik ortama aktarılarak SPSS 18.0 istatistik programında analiz edildi. Değerlendirme ve analizlerde elde edilen verilere ait tanımlayıcı değerler özelliklerin tipine bağlı olarak frekans (sayı ve %), ortalama ve standart sapma (SD) olarak verildi. ABH tanısı ve mortalite ile ilişkili faktörler değişken tipine ve değişkenlerin dağılım şekline bağlı olarak ki-kare testi, independent samples t-test, mann-whitney U test kullanıldı. ABH tanısında kreatinin başarısı ROC eğrisi analizi ile incelendi. İstatistik anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 alındı ve hesaplamalarda SPSS (ver. 18.0) programı kullanıldı. Bulgular Toplam 58 olgunun 18'de (%31,03) ABH tespit edildi. Gestasyon haftası, doğum tartısı, cinsiyet, Apgar skorları ve kordon kan gazı değerleri ABH olan ve olmayan gruplarda benzer saptandı. Klinik özellikler açısından iki grup karşılaştırıldığında; ABH olan grupta canlandırma ihtiyacı, inotrop desteği, konvülsiyon ve ödemin istatistiksel olarak daha fazla görüldüğü saptandı (sırasıyla p=0.029, p=0.005, p=0.049, p=0.004). Ayrıca ABH olan gruptaki bebeklerde ağır HİE ve mortalite anlamlı olarak daha sık gözlendi (sırasıyla p=0.049, p=0.001). ABH ile ilişkili parametreler Birinci gün ile 7. gün arasında çeşitli periyotlarda yapılan serum üre, Cr ve GFR ölçümlerinin her biri için ABH olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldı (Tablo 5). Serum üre düzeyi 1, 2 ve 3. günlerde benzer iken, 5. ve 7. günlerde ABH olan grupta anlamlı derecede yüksek tespit edildi. Serum Cr düzeyi 1. gün benzer iken, 2, 3, 5 ve 7. günlerde ABH olan grupta anlamlı derecede yüksek saptandı. GFR tüm günlerde ABH olan grupta anlamlı derecede düşük idi. Her iki grup tartı, sıvı tedavisi ve idrar çıkışı açısından 1, 2, 3, 5 ve 7. günlerde karşılaştırıldığında 7.gün sıvı tedavisi dışında her üç parametre için de benzer değerler saptandı (Tablo 6). Sadece 7. günde ABH olan grupta sıvı tedavisi diğer gruba göre anlamlı derecede yüksek olarak saptandı. Serum Cr'deki düşüş miktarı ABH olan ve olmayan gruplarda 1. günden 2. güne, 1. günden 3. güne, 1. günden 5. güne ve 1. günden 7. güne kadar meydana gelen % değişimler hesaplanmış ve bu değerler bakımından iki grup karşılaştırılmıştır (Tablo 7). Her iki grup kıyaslandığında serum Cr'de birinci güne göre 2. günde meydana gelen ortalama % değişim her iki grupta da benzer bulundu (p=0.338). Buna karşın serum Cr düzeyinde, ABH olmayan grupta, birinci güne göre 3. günde ve birinci güne göre 5. günde meydana gelen değişim azalma yönünde bulunurken ABH grubunda artış yönünde olduğu görüldü. Bu farklılıklar istatistik olarak anlamlı bulundu (p=0.008, p=0.001). Ayrıca birinci günden 7. güne kadar meydana gelen ortalama değişim ABH olmayan grupta ve ABH grubunda düşme (azalma) yönünde bulundu. Ancak ABH olmayan gruptaki düşme oranı ABH grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı (p=0.001). 1. güne göre serum Cr'de 3. günde %4.8 , 5. günde %19.7 ve 7. günde %50.3'ten az düşüş gösteren bebeklerde ABH görülme sıklığı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptandı (p=0.008, p=0.001 ve p=0.001). 2.gün, 3.gün, 5.gün ve 7.güne kadar sCr ölçümlerinde meydana gelen yüzde değişimlerin ABH tanısındaki başarıları hesaplandı (Tablo 9). 2., 3., 5., ve 7.günlerde yapılan sCr ölçümlerinde birinci güne göre meydana gelen yüzde değişimlerin ABH tanısındaki başarıları tek bir grafik üzerinde aşağıdaki ROC eğrisinde gösterildi. Mortalite Klinik özelliklerle mortalite arasındaki ilişki incelendiğinde, mortalite oranı kızlarda anlamlı düzeyde daha yüksek bulundu. Ayrıca ödem olanlarda mortalite oranı anlamlı düzeyde yüksek idi. Bunun dışında diğer özelliklerin mortalite üzerine etkileri anlamlı bulunmadı. Demografik özelliklerle mortalite ilişkisi incelendiğinde, doğum tartısı, boy, APGAR skorları, kordon kan gazı değerlerinin eksitus olanlarda anlamlı düzeyde daha düşük olduğu görülmüştür. Bunun dışında anlamlı farka rastlanmadı. Ölçümler açısından eksitus olan grup ve yaşayanlar karşılaştırıldığında serum üre değeri eksitus olan grupta 3, 5 ve 7. günlerde anlamlı derecede yüksek saptandı. Serum Cr değerleri eksitus olan grupta 2, 3, 5 ve 7. günlerde anlamlı düzeyde yüksek bulundu. GFR eksitus olan grupta 2, 3, 5 ve 7. günlerde anlamlı derecede düşük saptandı. Kreatin düzeyinde 2. güne, 3. güne, 5. güne ve 7. güne kadar meydana gelen yüzde değişimler bakımından eksitus olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında; yaşayanlarda kreatinin düzeyinde gün geçtikçe düşme olduğu buna karşın eksitus olanlarda kreatin düzeyinin gün geçtikçe arttığı belirlenmiştir. 2. güne kadar meydana gelen değişim eksitus olan ve yaşayanlarda benzer bulunurken, 3., 5. ve 7.güne kadar meydana gelen değişim miktarı ve yönü eksitus olanlar ile yaşayanlarda anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur. Sonuç Terapötik hipotermi tedavisi gören HİE'li bebeklerde ABH görülme sıklığı yüksektir. Bu bebeklerde ilk 7 gün içinde serum Cr düzeyindeki düşüş ABH'yi saptamada duyarlı bir göstergedir. 1-7. günler arasında serum Cr düzeyindeki artış mortalite ile ilişkilidir.