Koroner arter bypass greftleme operasyonlarında sol hemitoraksa subksifoid veya interkostal dren yerleştirilmesinin postoperatif atriyal fibrilasyon üzerine etkisi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL MEHMET AKİF ERSOY GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ZİNAR APAYDIN
Danışman: Taner İYİGÜN
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç:İskemik koroner arter hastalığının tedavisinde uygulanankoroner arter bypass greft operasyonu sonrası görülen en sık aritmi atriyal fibrilasyondur. Atriyal fibrilasyon postoperatif dönemde mortaliteyi ve morbiditeyi arttırmaktadır. Postoperatif atriyal fibrilasyon gelişimi multifaktöriyel bir süreçtir. Tanımlanmış başlıca sebepleri arasında sıvı-elektrolit imbalansı, hipoksi, ağrı, sol atriyal dilatasyon, düşük ejeksiyon fraksiyonu sayılabilir. Sebeplerini tanımlamak, değiştirilebilir faktörleri düzelterek atriyal fibrilasyona bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonları engellemek açısından önemlidir. Çalışmada sol hemitoraks açılıp, sol internalmammarian arter kullanılan hastalarda yerleştirilecek olan drenin subksifoid bölgeden eğri uçlu dren veya sol midaksiller hattan interkostal düz uçlu dren olarak atriyal fibrilasyon için postoperatif dönemde predispozan bir faktör olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. İki yöntemin etkinliğinin ve sonuçlarının karşılaştırılmasıyla alakalı olarak literatür tarandığında, sınırlı sayıda hasta gruplarında, sınırlı sayıda araştırmalar yapıldığı görülmektedir. Gereç ve Yöntem:Tek merkezli ve retrospektif olarak olarak planlanan çalışmamızda 2021 Kasım-2023 Şubat tarihleri arasında iskemik kalp hastalığı sebebiyle elektif koşullarda koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastalar ele alındı. Hastaların çalışmadan dışlanma kriterleri belirlenirken literatürde atriyal fibrilasyona sebep olduğu tanımlanan birçok risk faktörü tarandı ve bu gruplar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların preoperatif, peroperatif ve postoperatif verileri toplandı. Hastalar, sol hemitoraksa yerleştirilen tüpün girişim yerine bağlı olarak sol hemitoraks tüpü subksifoid bölgeden takılan hastalar ve sol hemitoraks tüpü sol interkostal bölgeden takılan hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Bu iki grup kıyaslandıktan sonra AF'ye giren ve girmeyen grup karşılaştırmaları ve sonuca aracılık eden faktör analizleri yapılmıştır. Bulgular: Kriterleri karşılayan toplam 232 hasta çalışmaya dahil edildi. İnterkostal dren kullanılan hastaların sayısı 106, subksifoid dren kullanılan hastaların sayısı 126 idi. Hastaların yaş ortalaması 60,7 ± 8,4'dü ve 189 (81.5%) hasta erkekti. Ortalama boy 169,2 ± 8,0 cm, ortalama vücut ağırlığı 79,8 ± 12,0 kg ve vücut yüzey alanı değeri ise 1,9 ± 0,2 m2 idi. Dren yerine göre koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda yaş, cinsiyet, boy ve kilo bakımından anlamlı fark gözlenmedi (her biri için p>0.05). Vücut yüzey alanıaçısından ise anlamlı fark saptandı (p=0.050). Ortanca değerler ejeksiyon fraksiyonu için 60%, sol atriyal çap için 35.5 mm, glomerüler filtrasyon hızı için 88 ml/dkidi. Hastaların 120'sinde (51.7%) kapak patolojisi tespit edilmişti. Bunların 120'sinde de (100%) hafif mitral yetmezlik mevcuttu. Hastaların 12'si (5.2%) için tekrar dren girişim ihtiyacı oluşmuştu. Bunların 5'i (41.7%) pnömotoraks için, 7'si ise (58.3%) plevral effüzyon nedeniyle yapılmıştı. 144 (62.1%) hastada atelektazi yok iken, 88 (37.9%) hastada var idi. Drenler varken ağrı skalası ortanca değeri 4'tü. Drenyerine göre cerrahi parametreler karşılaştırıldığında; kardiyopulmoner bypass süresi, krossklemp süresi, 24 saatlik drenaj miktarı, toplam drenaj miktarı, drenin cerrahi sonrası kaçıncı günde çekildiği, tekrar işlem olup olmadığı, atelektazi gelişimi, entübasyon süresi, hastaların, yoğun bakım yatış süreleri ve toplam yatış süreleri bakımından anlamlı fark gözlenmedi (her biri için p>0.05). Atriyal fibrilasyon görülme sıklığı interkostal yerleşimli dreni olan grupta anlamlı biçimde daha yüksek saptandı (p=0.021). Yine interkostal yerleşimli dreni olan hastalarda ağrı skalası puanları anlamlı biçimde daha yüksekti (p 0.05). Yapılan path analizi sonucunda dren yerindenatriyal fibrilasyona olan etkide,vizüel ağrı skalası değerinin tam aracı rolü olduğu bulundu. Ayrıca, dren yerinden ağrı aracılığıyla atriyal fibrilasyona olan dolaylı etkinin anlamlı olduğu belirlendi. Model, ağrı düzeyindeki varyansın yaklaşık %11'ini ve atriyal fibrilasyondaki varyansın yaklaşık %65'ini açıklamaktadır. Sonuç:Çalışmamızda etkinlik ve pulmoner morbiditeler açısından yöntemlerin birbirine anlamlı bir üstünlüğü görülmemiştir. İnterkostal yerleşimli tüp takılan hastalarda istatiksel olarak anlamlı düzeyde ağrı oluşması ve postoperatif atriyal fibrilasyon görülme oranının anlamlı düzeyde yüksek çıkması dikkat çekicidir. Atriyal fibrilasyonun postoperatif dönemde sebep olabileceği mortalite ve morbiditeler düşünüldüğünde, elektif koşullarda koroner arter bypass cerrahisi uygulanacak olan hastalarda sol hemitoraksa konulacak drenin, kontraendikasyon yok ise subksifoid bölgeden yerleştirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Eğer interkostal bölgeden dren yerleştirilecekse de ağrı kontrolü etkin biçimde yapılmalı ve dren mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir. Anahtar Kelimeler:koroner arter bypass cerrahisi, atriyal fibrilasyon, dren, ağrı