Dahiliye polikliniğine başvuran B12 vitamini eksikliği tespit edilen hastalarda pernisiyöz aneminin etyolojideki rolü ve oral replasman tedavisinin yeri
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANTALYA SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2017
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SÜLEYMAN DOLU
Danışman: Ayhan Hilmi ÇEKİN
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Vitamin B12 eksikliğinde pernisiyöz aneminin (PA) rolünü saptamak ve etyolojiden bağımsız olarak verilen oral vitamin B12 replasman tedavisinin etkinliğini tespit etmek. Yöntem: Mayıs 2015 - Mayıs 2016 tarihleri arasında, vitamin B12 düzeyleri 200 pg/ml altında olan 18-65 yaş arası toplam 216 hasta çalışmamıza alınmıştır. Hastaların demografik özellikleri, hastalıkları, kullandığı ilaçları, diyet alışkanlıkları (kırmızı et ve karaciğeri ne kadar sıklıkla yediği), daha önce vitamin B12 replasman tedavisi alıp almadıkları, ailelerinde vitamin B12 eksikliği olan bireylerin olup olmadığı, laboratuvar değerleri (hemoglobin, Ortalama eritrosit hacmi (MCV), ferritin ve vitamin B12 düzeyi) ve başvuru anındaki varolan nörolojik semptomları (psikiyatrik problemler, kol ve bacak ağrısı, vs.) değerlendirilmeye alınmıştır. Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalara endoskopi yapılmış olup, bu hastalarda etyolojiye yönelik atrofik gastrit ve helicobacter pylori (HP) varlığı başta olmak üzere olası mide patolojileri araştırıldı. Tüm hastalardan anti-pariyetal hücre antikoru (APCA) ve anti-intrinsik faktör antikoru (AIFA) analizi yapıldı. Anemi ve mide korpus atrofisinin eşlik ettiği APCA veya AIFA pozitif gelen hastalar Pernisiyöz anemi olarak sınıflandırıldı. APCA veya AIFA pozitif olup korpus atrofisinin eşlik etmediği hastalar şüpheli Pernisiyöz anemi olarak değerlendirildi. Mide patoloji raporlarında antrum, korpus ve incisura bölümleri HP ve atrofi varlığı açısından değerlendirildi. Çalışmaya alınan tüm hastalara 1000 µg/gün oral vitamin B12 replasman tedavisi başlandı ve yanıtları ortalama 40 gün sonra değerlendirildi. Sonuçlar: Çalışm aya 145'i (%67,1) kadın, 71'i (%32,9) erkek toplam 216 vitamin B12 eksikliği tanısı olan hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 41,4 yıl olarak tespit edildi. Hastaların başvuru anlarındaki ortalama vitamin B12 düzeyi 127 pg/mL, tedavi sonrası ortalama vitamin B12 düzeyi 334 pg/mL olarak saptandı. Vitamin B12 eksikliği ile polikliniğe gelen hastaların sadece 2'sinde MCV yüksekliği (>100 fl) saptandı. Kırk (%18,5) hastada APCA pozitifliği, 5 (%2,3) hastada AIFA pozitifliği, 53 (%24,5) hastada endoskopik olarak atrofi, 90 (%41,7) hastada patolojik olarak atrofi ve 196 (%90,7) hastada helicobacter pylori pozitifliği saptandı. Hastaların 4'üne (%1,9) Pernisiyöz anemi (korpus atrofinin eşlik ettiği APCA veya AIFA pozitif gelen hastalar) tanısı konuldu. APCA pozitif olup korpus atrofisi tespit edilmeyen 36 hasta (%16,7) şüpheli PA hastası olarak kabul edildi. Vitamin B12 düzeyi 100 pg/mL`nin altında, 100-150 pg/mL arası ve 150 pg/mL'nin üzerinde olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Pernisiyöz anemi tanısı alan 4 hastanın 2'sinin vitamin B12 düzeyi 100-150 pg/mL arasında ve diğer 2'sinin ise 150 pg/mL'den daha yüksek olduğu saptandı. Yapılan istatistiksel değerlendirmelerde vitamin B12 düzeyi ( 150 pg/ml) ile endoskopik olarak atrofi saptanması, patolojik olarak atrofi saptanması, HP varlığı, APCA pozitifliği arasında anlamlı fark saptanmadı. APCA pozitifliği ile HP arasında istatistiksel olarak ilişki kurulamadı. AIFA pozitif gelen 5 hastada da HP pozitifliği saptandı. Pernisiyöz anemi tanısı alan 3 (%75)hastada endoskopik olarak atrofi saptandı. Sadece antrumda 16 (%7,4) hastada, sadece korpusta 7 (%3,2) hastada HP pozitifliği tespit edilirken, antrum ve korpus birlikteliğinde 173 hastada (%80,1) HP pozitif bulundu. Antrum ve korpus bölümünün beraber tutuluğu 3 hastaya ve HP tutulumun olmadığı 1 hastaya pernisiyöz anemi tanısı konuldu. Sadece antrumda HP saptanan 15 hastada, sadece korpusta HP saptanan 7 hastada ve hem antrum hem de korpusta HP saptanan 160 hastada oral vitamin B12 tedavisine yanıt alındı. Oral replasman tedavisine cevabı olan hasta sayısı 200 (%92,5), cevapsız hasta sayısı 16 (%7,5) olarak belirlendi. Oral vitamin B12 tedavisine yanıtı olan hastaların 66'sı (%33) erkek ve 134'ü (%67) kadın idi. Tedaviye yanıt ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak ilişki yoktu. Tedaviye yanıt ile yaş arasında istatistiksel olarak ilişki yoktu. İlaç kullanımı ile tedaviye yanıt arasında istatistiksel olarak ilişki kurulamadı. Diyet alışkanlığı ile tedaviye yanıt arasında istatistiksel olarak ilişki bulunamadı. Tedavi yanıtı olan 36 (%18) hastada APCA pozitifliği ve 5 (%2,5) hastada AIFA pozitifliği saptandı. Tedavi yanıtı olan 3 (%1,5) hastaya pernisiyöz anemi tanısı konuldu. Tedaviye yanıt ile HP poziftifliği arasında istatistiksel olarak ilişki bulunamadı. Tedavi yanıtı ile endoskopik olarak atrofi saptanması ve patolojik olarak atrofi saptanması arasında istatistiksel olarak ilişki saptanmadı. Tartışma: Vitamin B12 eksikliği olan 216 hastanın katıldığı çalışmamızda hastaların vitamin B12 eksikliğine neden olabilecek mide patolojileri (atrofik gastrit, HP, PA) ve oral replasman tedavisine yanıtları araştırılmıştır. Vitamin B12 emilim patogenezinde rol oynayarak vitamin B12 eksikliğine yol açabilen atrofik gastrit endoskopik biyopsilerle %41,7 oranında tespit edilmiştir. Ayrıca otoimmun atrofik gastrit (pernisiyöz anemi) açısından otoantikorları araştırılan hastaların %18,5'inde APCA pozitifliği ve %2,3'ünde AIFA pozitifliği saptanmıştır. Otoimmun markır pozitifliği ve korpus atrofik gastriti varlığı ile toplam 4 hastaya (%1,9) PA tanısı konulmuştur. APCA pozitifliğini PA tanısı için yeterli bulmamamız nedeniyle PA sıklığını literatüre göre daha düşük bulduğumuzu düşünmekteyiz.Çalışmamızda vitamin B12 eksikliği olan hastalarda HP sıklığı %90,7 olarak saptandı. HP ile atrofi ilişkisine baktığımızda aralarında anlamlı ilişki kurulamadı fakat patolojik atrofi saptanan 84 (%93,3) hastada HP pozitif saptandı. Ülkemiz gelişmekte olan bir ülke olduğu için toplumumuzda HP prevelansı yüksek beklenmektedir. Ancak vitamin B12 eksikliği olan hastalarda normal popülasyondan daha fazla HP saptanması dikkat çekmiştir. HP`nin vitamin B12 eksikliğindeki rolü için; atrofik gastrite yol açarak vitamin B12 emilimini bozduğunu söyleyemeyiz. Ancak vitamin B12 eksikliği tespit edilmiş özel bir popülasyonda toplumdan belirgin olarak daha yüksek HP enfeksiyonunun bulunması bu hasta grubunda HP`nin patofizyolojik etkileri üzerine daha detaylı çalışmalar yapılması gerekliliğini düşündürmelidir. Çalışmamıza dahil edilen hastalara tanıdan itibaren 1000 µg/gün B12 vitamini reçete edilmiştir. Bu hastaların ortalama 40 gün sonra yapılan kontrollerinde hastaların%92,5'inde vitamin B12 seviyelerinde anlamlı yükselme görüldü. Tedaviye yanıt ile cinsiyet, ilaç kulanımı, HP varlığı, atrofi saptanması arasında anlamlı ilişki kurulamadı. Bizim çalışmamızda oral replasman tedavisine yanıt veren 3 kesin tanılı, 33 şüpheli tanılı pernisiyöz anemi hastası tespit ettik. Sadece 1 kesin ve 3 şüpheli pernisiyöz anemi tanısı bulunan hastada oral replasman tedavisi ile vitamin B12 düzeyleri yükselmemiştir. Oral replasman tedavisinin hastalarda PA olsa dahi büyük oranda etkili olduğunu gösteren çalışmamızın sonucunda sadece oral replasman tedavisine yanıt vermeyen hastalara parenteral vitamin B12 tedavisi tedavisi uygulanmasının doğru olacağı kanaatına vardık. Sonuç olarak: Bizim ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde Helicobacter pylori enfeksiyonunun vitamin B12 eksikliğindeki rolü mutlaka akla gelmelidir. Vitamin B12 eksikliğinde atrofik gastrit ve pernisiyöz anemi beklenenden daha yüksektir. Burdan yola çıkarak vitamin B12 eksikliği olan hastalarda atrofik gastrit ve PA araştırmasının uygun olacağı kanısına vardık. Vitamin B12 eksikliğinde oral replasman tedavisinin ilk basamak tedavi olması gerektiği kanaatına varılmıştır.