Sekonder infertil hastalarda doğum şeklinin fertilite üzerine etkisi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: FERİDE ÖÇBA
Danışman: Özlem UZUNLAR
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Sezaryen doğumun kısa ve uzun süreli etkileri incelendiğinde hala tam olarak belirli olmasa da çeşitli obstetrik komplikasyonları arttırdığı bilinmektedir. Sezaryen skar gebelikleri, plasental anomaliler, uterin rüptür ve postpartum atoni gibi obstetrik komplikasyonların görülme sıklığını arttırmaktadır. Bununla birlikte geçirilmiş sezaryen öyküsü olan hastalarda sonraki gebelikleri üzerindeki infertilite ve üreme sonuçları etkileri de çalışmalara konu olmuştur. Biz de bu çalışmada , maternal özellikler ve gebelik sonuçları hakkında ayrıntılı bilgi içeren hasta değerlendirme formu kullanarak, sezaryen doğumun sonraki doğurganlık ile ne ölçüde ilişkili olduğunu değerlendirdik. Eşlik eden klinik ve sosyal durumların etkisini belirlemeyi ve buna bağlı olarak yanlılık endikasyonunun etkisini en aza indirmeyi amaçladık. Materyal ve Metod: Çalışmamızda Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde Ocak 2021-Mart 2022 yılları arasında sekonder infertilite tanısı alan 100 hasta retrospektif olarak tarandı ve değerlendirildi. Primer infertil hastalar, male faktör, endometriozisi olanlar, 25-35 yaş aralığı dışındaki hastalar, ek hastalıkları olanlar, uterin anomali ve tubal faktörü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışmanın amacı doğrultusunda sekonder infertil hastalarda doğum şeklinin fertilite üzerine etkisi değerlendirildi. Hastaların boy, yaş, kilo, gravida, parite sayıları, abortus, küretaj sayıları, koitus sıklığı, evlenme yaşı, infertilite süresi, önceki doğum şekli hastane sistemi kayıtlarından retrospektif olarak tarandı ve incelendi. Hastaların adet döngülerinin 2-3. günlerinde laboratuvar değerleri olarak; AMH, FSH, LH, estradiol, prolaktin ve 21. gün progesteron değerleri incelendi. Hastaların ultrason görüntülenmesinde bazal antral folikül sayıları değerlendirildi. Hastaların ovulasyon indüksiyon alıp almadıkları, indüksiyon protokolleri, siklus sayıları kaydedildi. Ovulasyon indüksiyon protokolleri klomifen sitrat ve gonodatropinler olmak üzere iki grupta toplandı. Hastalar indüksiyona verilen cevap, gebelik sonucu , overyan hiperstimulasyon sendromu ve istmosel ile komplike olmaları yönünden değerlendirildi. Bahsi geçen değerlerin hepsi Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Merkez Laboratuvarlarında çalışılmıştır. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, IL) 22 paket programı kullanılmıştır. Araştırmamız Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Şehir Hastanesi Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurulu'nun 09.11.2022 tarihinde E2-22-2764 sayı numaralı kararı ile onay almıştır. Bulgular: Çalışmaya 65 vajinal doğum ve 35 sezaryen ile olan toplam 100 kadın dahil edilmiştir. Vajinal doğum grubunda bulunanların yaş ortalaması 30,75±3,59 olarak sezaryen ile doğum yapan hasta grubunda bulunanların yaş ortalaması ise 31,63±3,25 olarak bulunmuş olup gruplar arasında yaş açısından anlamlı farklılık görülmemiştir (p=0,218). Gruplar arasında boy (p=0,650), kilo (p=0,244) ve vücut kitle indeksi (VKI) (p=0,195) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. Sezaryen ile doğum yapan grupta bulunanların evlenme yaşı vajinal doğum grubunda bulunanların evlenme yaşından anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,009). Gruplar arasında gravida (p=0,071), parite (p=0,140), yaşayan (p=0,305), abortus (p=0,357), küretaj (p=0,461), koitus sıklığı (p=0,735) ve infertilite süresi (p=0,557) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. Vajinal doğum grubunda bulunanların anti-müllerian hormon (AMH) değeri sezaryen ile doğum yapan hasta grubunda bulunanların değerinden anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,019). Gruplar arasında FSH (p=0,707), LH (p=0,070), FSH/LH (p=0,196), estradiol (p=0,084), prolaktin (p=0,980) ve progesteron (p=0,794) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. Vajinal doğum grubunda bulunanlarda PKOS görülme oranı (%40) sezaryen ile doğum yapan hasta grubunda bulunanların oranından (%20) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,042). Gruplar arasında bazal antral folikül sayısı açısından anlamlı farklılık görülmemiştir (p=0,858). Vajinal doğum grubunda son ovulasyon protokolünün klomifen sitrat olma oranı (%91,2) sezaryen ile doğum yapan hasta grubunda bulunanların oranından (%73,5) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,024). Gruplar arasında siklus sayısı (p=0,439), klomifen sitrat varlığı (p=0,445), klomifen sitrat sayısı (p=0,223), gonodatropinlerle indüksiyon varlığı (p=0,209) ve gonadotropinlerle indüksiyon sayısı (p=0,278) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. Gruplar arasında ovulasyon indüksiyonuna cevap (p=0,972), gebelik durumu (p=0,353), hiperstimülasyon (p=0,550) ve istmosel durumu (p=0,461) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. PKOS olan grubun AMH değeri PKOS olmayan grubun değerinden anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0,001). PKOS olan grubun FSH (p=0,003), FSH/LH (p=0,001) ve progesteron (p=0,015) değeri PKOS olmayan grubun değerinden anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. PKOS varlığı arasında LH (p=0,116), estradiol (p=0,263) ve prolaktin (p=0,329) değerleri açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. PKOS'lu kadınlarda klomifen sitrat ile tedavi oranı (%100) PKOS olmayanlardaki klomifen sitrat ile tedavi oranından (%88,1) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,038). PKOS olanlarda son ovulasyon protokolünün klomifen sitrat olma oranı (%96,6) PKOS olmayanlarda bulunanların oranından (%79) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,033). PKOS varlığı arasında siklus sayısı (p=0,508), klomifen sitrat kullanılan siklüs sayısı (p=0,307), gonadotropinle indüksiyon varlığı (p=0,076) ve gonadotropinle indüksiyon sayısı (p=0,712) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. PKOS olanlarda hiperstimülasyon görülme oranı (%9,1) PKOS olmayanlarda görülme oranından (%0) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,034). PKOS varlığı arasında ovulasyon indüksiyonuna cevap (p=0,083), gebelik durumu (p=0,584) ve istmosel durumu (p=0,461) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. Belirtilen tarih aralığında gebe okuluna toplamda eğitim almak adına 41372 gebe başvurmuştur, bu gebelerin bu tarih aralığında 991 i vajinal yol ile, 767 si sezaryen ile doğum yapmıştır. Çalışmamıza dahil edilen 100 hastanın 42'si (%42) gebe okuluna başvurmuş, bu hastaların 25'i (%59,6) vajinal yolla, 17'si (%40,4) sezaryen ile doğum yapmıştır. Gebe okuluna başvuran hastaların vajinal yol ile doğum oranları (p=0,683811) sezaryen ile doğum oranlarından yüksek bulunmuştur. Sonuç: Ocak 2021- Mart 2022 yılları arasında infertilite polikliniğine başvuran 25-35 yaş aralığındaki sekonder infertil hastalar taranmıştır. Belirlenen kriterlere uygun bulunan 100 hasta tespit edilmiş ve bu hastalar son doğumları vajinal yolla doğum ve sezaryen ile doğum olarak iki gruba ayrılmıştır. Hastaların aynı zamanda gebe okuluna başvurup başvurmadığı da taranmış olup 100 hastanın 42'sinin gebe okuluna başvurduğu kayıtlardan bulunmuştur. Gebe okuluna başvuran ve bilinçlendirilen hastalarda sezaryen doğum oranının düştüğü görülmüştür. Çalışmada sezaryenin uzun dönem komplikasyonlarının fertilite üzerine etkisi ortaya konmaya çalışılmıştır. Sezaryen ile doğum yapan hastaların evlenme yaşı vajinal yol ile doğum yapan hastaların evlenme yaşı ortalamasından anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Gruplar arası gravida, parite, abortus, dilatasyon küretaj, koitus sıklığı açısından anlamlı fark görülmemiştir. Sekonder infertilite öncesi son doğum şekli vajinal yolla doğum olan hastaların AMH değeri anlamlı şekilde sezaryen ile doğum yapan hastaların değerlerine kıyasla yüksek bulunmuştur. Bu verilerin getirisi olarak son doğum şekli vajinal yol ile doğum olan hastalarda PKOS saptanma oranı ve ovulasyon indüksiyon protokolü olarak klomifen sitrat kullanılma oranı, PKOS görülme oranının yüksek olmasına bağlı olarak da ovulasyon indüksiyonü tedavisi sonrası hiperstimülasyon görülme prevalansının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Sezaryen geçirmiş hastaların bir tanesinde istmosele rastlanmış ve bu bulgu sezaryenin uzun dönem komplikasyonlarının infertiliteye etki edebileceği yönündeki literatürleri destekler niteliktedir. Antenatal gebe eğitimi gibi sezaryen oranlarını azaltmaya yönelik çalışmalar aynı zamanda sezaryen ile doğumun uzun dönem komplikasyonlarını ve fertilite prognozunu da önlemeyi sağlamaktadır. Anahtar kelimeler: Sekonder infertilite, sezaryen, sezaryen uzun dönem komplikasyonları, istmosel