Kan şekeri regüle olmayan diyabetik gebelerde kan şeker regülasyonu sonrası fetal miyokard performans indeksinin değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL ZEYNEP KAMİL KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ZEYNEP ÇELİK
Danışman: Pınar KUMRU
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Araştırmamızda kan şekeri regüle olmayan diyabetik gebelerde fetal kardiyak performansın belirlenmesi ve tedavi (diyet, egzersiz uygulaması ve/veya medikal tedavi) ile kan şekeri regülasyonu sağlandıktan sonra kardiyak performanstaki değişimin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: Araştırma 21.01.2021-01.08.2021 tarihleri arası Sağlık Bilimleri Üniversitesi Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran gebelikleri sırasında gestasyonel ya da pregestasyonel diyabet tanısı almış olan ve takiplerinde kan şekerleri regüle olmayan 2. veya 3. trimesterdeki tekil gebe kadınlarla yapılmıştır. Kan şekeri regülasyonu için diyet, egzersiz ve/veya insülin tedavisi uygulanmıştır. Çalışmaya 61 gebe ile başlanmış, gebelerin 9'u hastanemize tekrar kontrole gelmediğinden, gebelerin 5'i hedeflenen sürede kan şekeri regüle edilemediğinden, gebelerin 3'ünde preeklampsi görüldüğünden, 2 gebe ise erken doğum yaptığından toplamda 19 gebe çalışmadan çıkarılmıştır. Araştırmaya dahil ettiğimiz hasta grubunu, yapılan müdahaleler ile(diyet, egzersiz ve/veya insülin) kan şekeri regülasyonu sağladıktan sonra tekrar muayene ettiğimiz hastalar oluşturmaktadır. Toplam 42 gebe çalışmaya dahil edilmiştir. Bu gebelerin 28'i gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) tanılı 14'ü Tip 2 diabetes mellitus (T2DM) tanılıdır. Olguların 5'i ayaktan tedavi edilmiş, 37 olgu yatarak tedavi almıştır. Araştırmaya katılım gönüllülük esasına dayanmıştır ve hazırladığımız aydınlatılmış onam formu her hastaya sunulmuştur. Hastaların detaylı anamnez, fizik muayene bilgileri alınmış, fetal biyometri, amniyotik sıvı indeksi, umbilikal arter doppler ölçümü, sağ MPI ve sol Mod-MPI ölçümleri perinatoloji servisindeki Voluson 730 PRO ultrasonografi cihazı kullanarak yapılmıştır. Tüm gebeler tedavi ile müdahale başlandıktan 10-14 gün sonra tekrar değerlendirilmiştir. Bu hastaların kontrol muayenelerinde anamnez bilgileri tekrar kaydedilmiş. Boy, kilo, ateş, tansiyon ve nabız değeri, obstetrik ultrasonografi ölçümleri, umbilikal doppler ölçümü ve fetal ekokardiyografi ile fetal sağ MPI ve sol Mod-MPI ölçümleri tekrar edilmiştir. Daha sonraki süreçte bu hastalar doğuma kadar takip edilmiştir. Hastaların 33'ü Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi'nde doğum yapmıştır. Bu hastaların doğum sonuçlarına hastane sistemi üzerinde ulaşılmıştır. Hastaların 9'u başka bir hastanede doğum yapmış olup hastalarla telefonla iletişim kurulmuş doğum yaptıkları merkezden verilen anne ve yenidoğan epikrizleri incelenmiştir. Araştırmamızda maternal, perinatal ve yenidoğan sonuçları da ortaya konmuştur. Tüm istatistiksel analizler IBM SPSS sürüm 25.0 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bulgular: Çalışmamıza dahil ettiğimiz gebelerin yaş ortalamaları 32,07±5,51'dir. Gravida sayısı ortalama 2,86±1,37'dir. İlk yapılan muayene sırasında son adet tarihi (SAT) ortalaması 31,9±4,72 haftadır. Gebelerin 28'i (%66,7) GDM tanılı iken 14'ü (%33,3) T2DM tanılıdır. Gebelerin ilk değerlendirilmelerinde yapılan ultrasonografide 16 fetüsün (%38,0) karın çevresi (AC) 90. persentilden büyük iken 26 fetüsün (%62) karın çevresi 90. persentil altındaydı. Amniyon mayi değerlendirmesi sonucunda ise 10 fetüs (%23,8) polihidroamnios tanısı almış iken 32 (%76,2) fetüs polihidroamnios değildi. Kan şekeri düzenlenmesi amacı ile 8 (%19) gebenin tedavisi diyet/egzersiz olarak 34 (%81) gebenin tedavisi insülin+diyet/egzersiz olarak düzenlendi. Araştırmaya dahil edilen tüm olguların sağ MPI ortalaması ilk ultrasonografi sırasında 0,50±0.13 iken sonrasında 0,44±0.11 olarak saptandı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.002). Sol Mod-MPI ortalaması ilk ultrasonografi öncesinde 0.47±0.09 iken sonrasında 0.41±0.08 olarak saptanmış olup fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.003). T2DM grubundaki hastaların müdahale öncesi sol Mod-MPI ortalaması 0.47±0.06, müdahale sonrası sol Mod-MPI ortalaması 0.39±0.07 olarak bulunmuş olup bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.008). Ancak T2DM grubunda sağ MPI ortalamaları öncesi ve sonrası ölçümleri arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık göstermemiştir (p=0.116). GDM grubundaki hastaların müdahale öncesi sağ MPI ortalamaları 0.51±0.13 iken müdahale sonrası 0.43±0.12 olarak bulunmuş olup fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.008). Ancak sol Mod-MPI ortalamaları öncesi ve sonrası ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemiştir (p=0.059). GDM olan hastalarda tedavi gruplarında sağ MPI ve sol Mod-MPI ortalamalarının müdahale öncesi ve sonrasında karşılaştırılmasına baktığımızda; insülin+diyet/egzersiz tedavisi alan grupta sağ MPI ortalaması müdahale sonrası istatistiksel olarak anlamlı azaldığını saptanmıştır (p=0.017). Diyet/egzersiz tedavisi ile müdahale edilen grupta ise sağ MPI ve sol Mod-MPI'da anlamlı değişim saptanmamıştır (sağ MPI p= 0.278, sol MPI p= 0.695). T2DM olan 14 gebenin 13'üne insülin+diyet/egzersiz tedavisi başlanmıştır. Sol Mod-MPI ortalaması tedavi ile istatistiksel anlamlı olarak azalmıştır (p= 0.014). Ancak sağ MPI ortalamalarındaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p= 0.206). Polihidroamnios olan gruptaki hastaların sağ MPI (p=0.234), sol Mod-MPI (p=0.224) ortalamalarının öncesi ve sonrası ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Polihidroamnios olmayan gruptaki hastaların ise sağ MPI ortalaması ve sol Mod-MPI ortalaması müdahale sonrası istatistiksel olarak anlamlı azalmıştır (sağ p=0.004, sol p=0.005). İlk ultrasonografide karın çevresi (AC) 90. persentil üzerinde olan ve olmayan olgularda sağ MPI ve sol Mod-MPI ortalamalarının öncesi ve sonrası karşılaştırılmıştır. AC>90. persentil olanlarda müdahale öncesi sağ MPI müdahale sonrasına göre azalmış ve bu azalma istatistiksel olarak anlamlıdır (p= 0.048). Sol Mod-MPI daki azalma ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p= 0.094). Karın çevresi (AC) 90. persentilden büyük olmayan hastalarda ise müdahale öncesi sağ MPI ortalaması ve sol Mod-MPI ortalaması anlamlı olarak azalmıştır (sağ p=0.019, sol p= 0.013). Gebelik sonuçlarına baktığımızda kötü perinatal sonuç 13 hastada (%31,0) görülmüştür. Sol Mod-MPI ve sağ MPI kontrol değerleri ile kötü perinatal sonuç (sağ p=0,977; sol p=0,819) arasındaki ilişki istatistiksel anlamlı bulunmamıştır. Sonuç: Uyguladığımız tedavi ile fetal kardiyak performansta iyileşme tespit ettik. İnsülin tedavisi gerektiren olgularda ve fetüs hiperglisemiden etkilenmediğinde (polihidroamnios olmaması, AC>90p olmaması) fetal kardiyak fonksiyon parametrelerinde iyileşmenin daha belirgin olduğu sonucuna vardık. Araştırmamızın kısa süreli olması ve az örneklem sayımız başlıca kısıtlılıklarımız olup daha geniş örneklemli ve daha uzun takip süreli prospektif çalışmalar ile diyabetik gebelerin fetüslerinde MPI değişimi araştırılmalıdır.