Siroz hastalarında özofagus varis kanamasını öngörmede yeni non-invaziv yöntem: Splenik indeks
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ÇİĞDEM BENGÜ AĞAR
Danışman: Roni ATALAY
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Çalışmamızda üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi ile özofagus varisi (ÖV) tespit edilen, özofagus varislerinden kanama öyküsü olan ve olmayan hastaların, abdominal tomografi (BT) ve/veya magnetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleri ile, portal ven çapı (PVÇ), splenik ven çapı (SVÇ), splenik indeks (SI) değerleri hesaplanmıştır. Bu değerler, hastaların laboratuvar parametreleri ile kombine edilerek anlamlı bir indeks ortaya koyulması ve bu indekslerin özofagus varis kanamalarını (ÖVK) öngörüp öngeremediğinin tespit edilmesi aynı zamanda bulacağımız bu invaziv olmayan indeksleri klinikte kullanarak gereksiz endoskopik işlemlerin önüne geçilmesi amaçlandı. Yöntem: Çalışmaya Ocak 2019-Eylül 2023 tarihleri arasında dahiliye ve gastroenteroloji polikliniklerine, acil servise başvuran üst GİS endoskopi ile ÖV tespit edilen 18 yaş üstü siroz hastaları dahil edilmiştir. Hastaların ÖVK nedeniyle yapılan üst GİS endoskopileri, üst GİS endoskopi yapıldığı tarihin 6 ay öncesi/sonrasındaki MR ve BT görüntüleri, üst GİS endoskopi yapıldığı tarihteki laboratuvar değerlerinin retrospektif olarak dahil edilmesi amaçlanmıştır. Hastalardan çalışmamıza dahil edildiği tarih öncesi daha önce porto-sistemik şant prosedürü veya transjuguler intrahepatik porto-sistemik şant (TIPS) uygulanmış, başka bir nedenle koagülasyon parametrelerinde bozukluk olanlar, splenektomi öyküsü olanlar dışlanmıştır. Dahil edilen hastaların BT veya MR görüntülemeleri ile PVÇ, SVÇ ve SI değerleri hesaplanmış olup bu değer hastaların işlem tarihine en yakın platelet değeri kullanılarak invaziv olmayan bir indeks hesaplanmıştır. Aynı zamanda hastaların Child Pugh skoru (CPS) ve MELD-Na skorları da hesaplanmıştır. Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 143'ü (%61,1) erkek, 91'i (%38,9) kadındı. Hastaların 43 (%18,4)'ünün üst GİS endoskopisinde aktif ÖVK mevcuttu. ÖVK olan hastaların MELD-Na skoru, ÖVK olmayan hastalara göre daha düşük olup, gruplar arasında bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,016). ÖVK olmayanlarda HES ve HCC varlığı daha yüksek olup istatistiksel olarak anlamlıydı (p 0,05). ÖV'lere endoskopik tedavi uygulanan ve uygulanmayan grupların görüntüleme bulguları değerlendirildiğinde kranio-kaudal dalak uzunluğu endoskopik tedavi uygulanan grupta, uygulanmayan gruba göre daha yüksek görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,029). ÖV'lere endoskopik tedavi uygulanan hasta grubunun üre, NEU, NEU/lenfosit oranı ÖV'lere endoskopik tedavi uygulanmayan gruba göre yüksek olup istatistiksel olarak anlamlıdır. ÖV'lere endoskopik tedavi uygulanmayan hasta grubunda AST, ALP, amilaz, lipaz, t.bilirubin, direkt bilirubin, aPTT, MCV, MCH, eozinofil, HCT, Hb değerleri endoskopik tedavi uygulanan gruba göre daha yüksek olup istatistiksel olarak anlamlıdır. Tek değişkenli analizde ÖV 'lere endoskopik tedavi ile ilişkili olan faktörler, Forward LR (likelihood ratio) yöntemiyle çok değişkenli analize alındığında MELD-Na skoru, HCC varlığı, asit varlığı, MCV değeri bağımsız prediktörler olarak belirlenmiştir (p<0,05).Lojistik regresyon analizinde bu prediktörler non-selektif beta-bloker kullanımına göre ayrı ayrı uyumlandırıldığında MELD-Na skoru (OR: 0,916, %95 GA: 0,867-0,969), HCC varlığı (OR: 0,315, %95 GA: 0,142-0,699), asit varlığı (OR: 3,497, %95 GA 1,798-6,801), MCV değeri (OR: 0,956, %95 GA: 0,929-0,984) anlamlı bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen 234 hastanın 86 (%36,8)'inin üst GİS endoskopisinde aktif kanama odağı görülmüş veya ÖV'lerine endoskopik tedavi uygulanmıştır. Grupların yaş ve cinsiyetleri, CCI skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir. MELD-Na skoru üst GİS endoskopide aktif kanama odağı görülen veya ÖV'lerine endoskopik tedavi uygulanan grupta daha düşük görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,001). CPS ortalaması endoskopik tedavi uygulanmayan veya üst GİS endoskopide aktif kanama odağı görülmeyen hasta grubunda daha yüksek görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,035). Gruplar ek hastalıklar ve klinik özellikler yönünden karşılaştırıldıklarında üst GİS endoskopide aktif kanama odağı olmayan veya endoskopik tedavi uygulanmayan hasta grubunda daha yüksek oranda HCC (p=0,015), asit (p=0,018) ve HES (p=0,006) görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlıdır. Üst GİS endoskopide aktif kanama odağı gösterilen veya ÖV'lere endoskopik tedavi uygulanan grup ile uygulanmayan grup karşılaştırıldıklarında PVÇ/PLT oranı üst GİS endoskopide aktif kanama odağı gösterilen veya endoskopik tedavi uygulanan grupta daha düşük hesaplanmış olup istatistiksel olarak anlamlıdır(p=0,046). Üst GİS endoskopide aktif kanama gösterilen veya ÖV'lere endoskopik tedavi uygulanan grup ile diğer grubun laboratuvar verileri değerlendirildiğinde glukoz (p=0,023), üre (p=0,002), total protein (p=0,042), AST (p=0,009), ALP (p=0,029), amilaz (p<0,001), lipaz (p=0,001), total bilirubin (p<0,001), direkt bilirubin (p<0,001), INR (P=0,046) aPTT (p<0,001), MCV (p=0,002),MCH (p=0,003) , WBC (p=0,026), NEU (p=0,008) ,eozinofil (p=0,012), HCT (p=0,022), Hb (p=0,027), PLT (p=0,015), laktat (p=0,048) ve nötrofil/lenfosit (p=0,003) değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür. Glukoz, üre, WBC, NEU, PLT, nötrofil/lenfosit ve laktat oranı üst GİS endoskopide aktif kanama odağı gösterilen veya ÖV'lere endoskopik tedavi uygulanan grupta istatistiksel olarak anlamlı yüksek görülmüştür. Total protein, AST, ALP, amilaz, lipaz, t. bilirubin, direkt bilirubin, INR, aPTT, MCV, MCH, eozinofil, HCT, Hb değerleri ise üst GİS endoskopide aktif kanama odağı gösterilmeyen veya ÖV 'lere endoskopik tedavi uygulanmayan grupta istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek görülmüştür. Tek değişkenli analizde üst GİS endoskopide aktif kanamayı veya ÖV 'lere endoskopik tedavi uygulamasını öngören faktörler, Forward LR (likelihood ratio) yöntemiyle çok değişkenli analize alındığında MELD-Na skoru, CPS, HES, HCC ve asit varlığı bağımsız prediktörler olarak belirlenmiştir. Lojistik regresyon analizinde bu prediktörler non-selektif beta-bloker kullanımına göre ayrı ayrı uyumlandırıldığında MELD-Na Skoru (OR: 0,902 %95 GA:0,853- 0,954), HES varlığı (OR: 0,386 %95 GA:0,171 – 0,871), HCC varlığı (0,441 %95 GA:0,208 – 0,936), asit varlığı (OR: 2,99 %95 GA:1,583 – 5,648) anlamlı bulunmuştur. MELD-Na skoru, HES ve HCC varlığı ile üst GİS endoskopide aktif kanama odağı olması veya ÖV'lerine endoskopik tedavi uygulanması ile ters bir ilişki vardır. Asit varlığı ise üst GİS endoskopide aktif kanama odağının olması veya ÖV'lerine endoskopik tedavi uygulanmasını pozitif anlamda öngörmektedir. Sonuç: Çalışmamızda, ÖVK'nı öngören, üst GİS endoskopinin yerine kullanılabilecek, görüntülüme ve laboratuvar bulgularının dahil olduğu, invaziv olmayan anlamlı bir parametre bulanamamıştır. Literatürde ÖV varlığını öngören birçok invaziv olmayan parametre söz konusudur. Bununla birlikte, bu parametrelerin ÖVK'nın doğrulanması için yeterli duyarlılık ve özgüllük sağlamadığı görülmektedir. Dolayısıyla, ÖVK'nın doğru bir şekilde tanımlanması ve izlenmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalar yapılması gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Karaciğer Sirozu, Özofagus Varisi, Özofagus Varis Kanaması, Splenik İndeks, Portal Ven Çapı, Splenik Ven Çapı, invaziv olmayan parametre