En az beş yıllık takibi olan diz protezlerinin instabilite açısından değerlendirilmesi, orta ve uzun dönem sonuçlarımız
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: CANER ÖĞÜK
Danışman: Murat ALTAY
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Modern TDP cerrahisinde arka çapraz bağ (AÇB) üzerinden bağ koruyan (CR) ve bağ kesen (PS) olmak üzere iki ana protez tasarımı bulunmaktadır. TDP cerrahisinde her iki tasarımın da iyi sonuçları olmasına rağmen, erken ve orta dönemde birbirine üstünlüğü ispat edilememiştir. Total diz protezi (TDP) sonrası yüksek memnuniyet oranı ve fonksiyonel sonuçlar görülmekte olup uzun dönem takiplerde instabilite önemli bir revizyon nedenidir. Ulusal artroplasti kayıt sistemlerinden elde edilen verilere göre instabilitelerin revizyon içindeki oranları ABD'de %13,7; İsveç'te %12; İsviçre'de %16,8 ve Kanada'da %12,8 olarak gösterilmiştir. Bu verilere göre instabiliteler diz revizyonları etyolojileri açısından enfeksiyon ve aseptik gevşemeden sonra üçüncü sırada yer alır 2021 yılında Lewis ve ark.larının ABD ve Avustralya ulusal kayıt sistemlerinden yaptıkları çalışmada instabilite nedenli 2605 olgudan bahsetmişler ve 2003 yılından 2019 yılına gelindiğinde instabilitelerin revizyonlar içindeki payının %4'ten %13'e ilerlediği gösterilmiştir. İnstabilite nedenli revizyonların giderek artan önemine rağmen literatürde instabilite ile ilgili sistematik veriler yeterli değildir. AÇB korunması hastalarda propriyosepsiyonun devamlılığı ile önemli bir avantaj olarak görülmesine rağmen hem bu büyük cerrahi hem de yaşlanma sürecinin devam etmesi nedeniyle AÇB'nin uzun dönemde fonksiyonunu yitirmesi beklenmektedir. İn vivo bir çalışmada korunan bir AÇB'nin cerrahi sonrası görevini tam yapamadığı gösterilmiştir. Başka bir çalışmada proksimal tibia rezeksiyonunun AÇB'nin yapışma yerinin de bir kısmını rezeke ettiği gösterilmiştir. Özellikle inflamatuar artritlerde ve obez hastalarda AÇB devamlılığının yitirildiği tespit edilmiştir. CR protez tasarımlarda erken dönemde iyi sonuçlar yayınlanmış olsa da uzun dönemde %20 oranlarında düşük klinik sonuçlar bildirilmiştir. CR protez sonrası uzun dönemde AÇB bütünlüğü ve stabilitenin devamlılığı ispatlanmamıştır. CR tasarım sonrası gelişen fleksiyon instabilitelerinde AÇB yetmezliğine vurgu yapılmıştır. CR tasarım sonrası muhtemel bir AÇB yetmezliği global instabiliteye giden bir süreci tetikliyor olabilir. Bu bağlamda erken dönemde AÇB instabilitesi tanısı klinik öneme sahiptir. AÇB'nin radyolojik değerlendirmesi direkt grafiler ve manyetik rezonans (MR) ve ultrasonografi (USG) ile yapılabilmektedir. AÇB devamlılığını tespit etmede USG hızlı ve güvenilir bir radyolojik yöntemdir. Ancak literatürde CR diz protezli hastalarda AÇB'nin USG ile değerlendirilmesi ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada CR tasarım diz protezi olan hastalarda orta ve uzun dönem klinik sonuçlarının, başarı ve başarısızlık nedenlerinin, takiplerde AÇB nedenli instabilite sıklığının ve bunun eklem yüksekliği, tibial eğim, insert kalınlığı ve kemik rezeksiyonu (TKFB) ile ilişkisinin ortaya koyulması ve CR protezli hastalarda AÇB kalınlıklarının USG ile değerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2010 ile Haziran 2018 yılları arasında CR-TDP cerrahisi yapılan hastalarımız geriye dönük olarak incelendi. Cerrahi sonrası beş yıldan az süre geçmiş hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tez çalışması kapsamında verileri işlenen hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı ve Helsinki bildirgesi kurallarına uyuldu. Hastaların demografik bilgileri yaş, cinsiyet, VKİ ve ek hastalıkları not edildi. Hastalardan revizyon cerrahisi yapılanlar ve AÇB yetmezliği olan instabiliteler tespit edildi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası VAS değerleri, son kontrollerindeki fizik muayene AÇB instabilitesi değerlendirilmesi, fonksiyonel skorları ve radyolojik incelemesi yapıldı. Radyolojik değerlendirme; rutin ayakta basarak diz ön arka ve yan grafide dizilim bozukluğu açısından incelendi. CR protezlerde AÇB instabilitesi sıklığı ile TKFB mesafesi ile ölçülen kemik rezeksiyon miktarı, tibial eğim açısı, eklem yüksekliği ve insert kalınlığı ilişkileri belirlendi. Fonksiyonel skorlamada 'Diz Cemiyeti'nin KSS skoru kullanıldı. Revizyon cerrahisi yapılan ve KSS <65 olan hastalar başarısız sonuç olarak değerlendirildi. Başarılı ve başarısız gruplar yaş, VKİ, takip süresi açısından karşılaştırıldı. Hastalardan tek tarafı TDP cerrahisi geçirmiş hasta grubunda ileri dönük USG değerlendirmesi yapıldı. Semptomatik olmayan bu grupta gönüllü hastalarda AÇB kalınlıkları ileri dönük incelendi ve sonuçlar hastaların ameliyat olmamış karşı diziyle karşılaştırıldı. Yukarıda belirtilen parametrelere Dr. Caner Öğük tarafından bakıldı. AÇB USG değerlendirilmesi ise mesai saatleri dışında, literatürde tanımlanmış teknikle radyoloji uzman doktor ile yapıldı. Nitel değişkenler için frekans dağılımı ile nicel değişkenler için minimum maksimum ve ortalama değerleri verildi. Veri dağılımlarının normalliği Shapiro–Wilk test ile değerlendirildi. Ki-kare testi kategorik veri için ve Student's t-test kantitatif veri için kullanıldı. İstatistiksel analiz, IBM SPSS sürüm 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) veya medyan (min-maks) olarak sunuldu ve normal dağılıma uyan veriler için t-testleri veya normal olmayan dağılıma uyan veriler için Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler sayı ve sıklık olarak sunuldu ve ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi. Bulgular: Ocak 2010 ile Haziran 2018 tarihleri arasında kliniğimizde CR-TDP cerrahisi geçirmiş 1341 hasta ve 1582 TDP olduğu tespit edildi. Bu hastaların dosyaları ulusal kayıt sisteminden incelendiğinde hastaların 120'si (%8.9) protez cerrahisi dışı nedenlerden dolayı vefat ettiği için son kontrolleri yapılamadı ve çalışmaya dahil edilemedi. Kalan 1221 hastada 519 (%42.5) hastanın sağ tarafı, 491 (%40) hastanın sol tarafı, 211 (%17.2) hastanın ise hem sağ hem de sol tarafı cerrahi operasyon geçirmişti. Vefat eden hastalar dışında kalan 1221 hasta ve 1432 TDP geriye dönük incelendi. TDP'lerin 170'i revizyon cerrahisi geçirmişti. Revizyon yapılan TDP'lerin revizyona gidiş süresi 0.5 ile 13 yıl arasında değişmekte olup revizyon yılı ortalamaları 5.00 ± 2.73 olarak bulundu. Revizyon yapılan TDP'ler revizyon yapılma nedenlerine göre incelendiğinde 27 TDP'nin (%1,8) AÇB yetmezliği nedeni ile revizyona gitmiş olduğu belirlendi. Bağ yetmezliği gelişen olgular fonksiyonel skorlarına göre başarısız olmayan grupla karşılaştırıldığında olguların tibial eğimi (p<0.05), insert kalınlığı (p<0.001), VKİ (p<0.001) ve yaşları (p=0.007) bağ yetmezliği gelişmeyen olgulara göre anlamlı olarak daha yüksekti. TKFB mesafesi ise bağ yetmezliği gelişen olgu grubunda anlamlı olarak daha düşüktü. (p<0.05) Bağ yetmezliği gelişen ve gelişmeyen olguların eklem yüksekliği (p=0.09) ve protez markası arasında anlamlı fark saptanmadı. (p=0.112) Kemik rezeksiyonu ile insert kalınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı olmayan negatif korelasyon saptanırken (r= -0.609 p=0.08), eklem mesafesi ölçümü ile her iki ölçüm arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Revizyon yapılmasına göre göre 170 (%11.9) TDP başarısız, 1262 (%88.1) TDP ise başarılıydı. Revizyon yapılmayan hastaların poliklinik kontrollerinde yapılan değerlendirmelerinde, fonksiyonel skora göre ise 1262 TDP'nin KSS'si 65 ve altı olan 163 TDP (%12.9) başarısız, 65 üstü olan 1099 TDP (%87.1) başarılıydı. Son olarak hem revizyon tarihi hem de fonksiyonel skora göre başarılı olan 1099 (%76.7) TDP varken; her iki kritere ya da her iki kriterden birisine göre başarısız olan 333 (%23.3) TDP vardı. Hem revizyon hem fonksiyonel skora göre başarısız olan hastaların yaş (p=0.010), VKİ (p<0.001), takip süreleri (p<0.001) ve ameliyat sonrası VAS skorları (p<0.001) başarılı olan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.Tek dizi ameliyat olan hastalarda ameliyat olmamış dizin USG kalınlık değeri ameliyat olmuş dizin USG kalınlık değerine göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu. (p<0.001). Bu hastalarda AÇB kalınlığı ile TKFB arasında pozitif yönde bir korelasyon bulundu. (p<0.001). Sonuç: CR diz protezleri orta ve uzun dönemde yüksek revizyon oranları ile gitmektedir. Bunlarda CR proteze özgü olan AÇB instabilitesi sıklığı da dikkat çekmektedir. TDP cerrahisinde posterior dislokasyonu önlemeyi AÇB'ye bırakmak; cerrahi travma, dejeneratif sürecin devam etmesi ve kemik rezeksiyonun AÇB'yi zayıflatması nedenleri ile güvenli gözükmemektedir. Bu sonuçlara göre düşük seviyeli bir tibial osteotomi sonrası stabiliteyi insert kalınlığı ile sağlamak kısa dönemde yeterli gözükse de orta ve uzun dönemde AÇB yetmezliği ile sonuçlanabilmektedir. TDP sonrası AÇB instabilitesi gelişen hastalarda eklem yüksekliklerinin farklı çıkmaması ve insert kalınlığı ile TKFB mesafesinin negatif korelasyona sahip olması bunu düşündürmektedir. Bu sonuçlar daha önce yapılmış çalışmaları destekler niteliktedir. Cerrahi teknik gereği kemik rezeksiyon sırasında AÇB'nin bütünlüğüne zarar verilebilmektedir. Orta ve uzun dönemdeki hastaların ameliyat olmuş dizleri ile ameliyat olmamış dizlerindeki USG ölçümlerindeki kalınlık farkı, cerrahi sırasındaki iatrojenik hasarın yaygın olduğunu göstermiştir. Bu sonuçlar, aynı hastanın karşı iki dizlerinin cerrahi olan ve olmayan taraflarını karşılaştırma açısından değerli olup, kronik süreçte protezli dizdeki dejenerasyonun daha hızlı ilerlediğini ispatlamaktadır. Bu sonuçlar ışığında, dejeneratif sürecin devam ettiği, yaşlı, VKİ'si yüksek hastalarda tibial eğim açısı yüksekse ve kemik defekt nedeni ile tibial osteotomi fibula başına yakın ve hatta fibula başının altına inecekse stabiliteyi insert kalınlığı ile sağlamak yerine PS tasarımları tercih etmek bu komplikasyondan korunmak için daha güvenli gözükmektedir. Anahtar kelimeler: bağ koruyan, total diz protezi, arka çapraz bağ, instabilite