Dahiliye servisinde pulmoner emboli risk skorlama sistemlerinin değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL HASEKİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2020
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: EDA ERÇİN
Danışman: Süleyman AHBAB
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: PE sık karşılaşılan kardiyovasküler bir acil durumdur. PE semptom ve bulguları nonspesifik ve oldukça sık görülen durumlar olması sebebi ile ayırıcı tanısı oldukça geniştir. Atlandığı zaman mortal olan, tedavi edildiğinde ise olumlu sonuçlar alınan bir hastalıktır. Tüm bunlar göz önüne alındığında tanı süreci zorlayıcıdır. Tanı koyma sürecinde sıklıkla gereksiz tetkik yapılmakta bu da hem maddi kayıplara yol açmakta hem de komplikasyonlara sebep olmaktadır. Bu sebeple risk skorlama sistemleri oluşturulmuştur. Bunlardan yaygın olarak kabul gören Modifiye Geneva (Cenevre ) skoru ve Wells (Kanada) skorlarıdır. Ancak bu skorlama sistemlerinin güvenilirliği hala tartışmalıdır. Çalışmamızdaki amacımız servisimizde PE tanısı ile yatmış olan hastaların retrospektif olarak risk skorlarının değerlendirilmesi, öngörebilme özelliklerinin karşılaştırılması ve mortalite ile olan ilişkilerinin değerlendirilmesidir. Materyal ve metot: Çalışmamıza Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniği'nde 2016 yılından Ekim 2019 tarihleri arasında yatırılarak takip edilmiş olan PE tanılı hastalar dahil edildi. Araştırmamıza 108 hasta (toplam 108 hasta(60 K (%55,6) , 48 E (%44,4) dahil edildi. Pulmoner emboli tanısı ile hastaları median 19 ay izledik ( min:0 max: 51 ay). Başvuru demografik, klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları kaydedildi. Başvuru esnasındaki bu bilgilerle Modifiye Wells, Wells skoru ve Modifiye Geneva skorları hesaplandı. Hastaların laboratuvar verilerinin ve risk skorlama puanlarının mortalite ile ilişkisi değerlendirildi. Mortaliteyi etkileyen faktörler incelendi. Bulgular: Çalışmamıza Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Servisi' nde 2016-2019 yılları arasında PE tanısı ile yatmış olan toplam 108 hasta(60 K (%55,6) , 48 E (%44,4) ; ortalama yaş 66,34 ± 16,5 ) (minimum(min) 24,maximum (max)91) dahil edildi. Pulmoner emboli tanısı ile hastaları median 19 ay izledik ( min:0 max: 51 ay). Hastaların 43 tanesi(%39,8) 65 yaş altı, 65 tanesi (%60,2) 65 yaş üzerindeydi. Erkeklerin yaş ortalaması 65(± 15) olarak saptandı. Kadınların yaş ortalaması 67,35 (± 17,7) olarak hesaplandı. Cinsiyet açısından iki grup arasında yaş ortalaması açısından anlamlı fark yoktu(p=0,482). Hastaların sistolik tansiyon ortalaması 124,8(± 21,2) mmhg olarak saptandı. Diyastolik tansiyon ortalaması 73(± 11,7) mmhg olarak saptandı. Fm bulguları sıklık sırasına göre ödem (%32,4), staz (%20,4) , 1 hastada hepatomegali,1 hastada siyanoz olarak saptandı. Hastaların %53' ünün hala yaşadığı, %44' ünün öldüğü belirlendi. Hastaların skor sistemlerinin mortalite ile ilişkisine bakıldı. Yapılan analizde Modifiye Geneva skor sisteminin mortalite ile anlamlı ilişkisi olduğu, Wells ve Modifiye Wells skorunun mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı ilişkisinin olmadığı saptandı. (sırasıyla p değerleri ; 0,001, 0,396, 0,391 ) Diyastolik tansiyon ve taşikardinin mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı ilişkisi olduğu saptandı. Yaş, malignite olması mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı bulundu. Kan gazı parametrelerinden sadece laktat mortalite ile ilişkili saptandı. D-dimer, aptt, ınr, fibrinojen mortalite ile ilişkili bulunmadı. Laboratuvar değerlerinden üre(p=0,000), crp(p=0,023), albümin(p=0,001), ggt(p=0,031), ldh(p=0,021), total protein(p=0,041), trigliserid(p=0,02), hdl(p=0,014), homosistein (p=0,008), lökosit(p=0,008) ve nötrofil(p=0,004) mortalite ile ilişkili bulundu. Tartışma ve sonuçlar: Çalışmamızda ( 60 K (%55,6) , 48 E (%44,4) kadın erkek dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Hastalardan 48 tanesinin öldüğü, 57 tanesinin halen yaşadığı saptandı,3 hasta yabancı uyruklu olduğu için ölüm – sağ kalım bilgisine ulaşılamadı. Yüksek yaş ve malignitenin mortalite ile ilişkili olduğu saptandı. Cinsiyetin mortalite ile anlamlı ilişkisi saptanmadı. Başvuru semptomları sıklık sırasına göre nefes darlığı, taşikardi ve öksürük olarak saptandı. Sağ kalımı etkileyen risk faktörlerinin değerlendirilmesi için yapılan cox regresyon analizinde 65 yaş üstünde olmak mortalite riskini 3,78 kat artırmaktadır. Malignite olması 2,03 kat artırmaktadır, hastanın ilk gelişinde solunum yetmezliği olması mortaliteyi 2,23 kat artırmaktadır ve istatistiksel açıdan anlamlıdır.(Tablo 20'de gösterildi.) Hastaların başvuru anındaki değerleri kullanılarak Modifiye Wells, Modifiye Geneva ve Wells skorları hesaplandı. Modifiye Geneva skoruna göre 14 hasta düşük riskli, Wells skoruna göre 43 hasta düşük riskli, Modifiye Wells skoruna göre ise 87 hasta PE olası değil olarak değerlendirildi. Hastalarımızın tamamı PE tanısı almış olan hastalardan oluştuğu için bu skorlama sistemlerinin öngörebilme özelliklerinin istenen güvenilirlikte olmadığını düşünüyoruz. Hastaların %80'inin düşük riskli olarak değerlendirildiği Wells sistemi için hastalığı dışlama gücünün oldukça sınırlı olduğunu düşünüyoruz. Özellikle dahiliye kliniğinde yatan hastalar için. Modifiye Geneva skoruna göre düşük riskli olarak gözlenen hastalar arasından ölen olmadı. Wells skoruna göre toplam 43 hasta düşük riskli olarak değerlendirildi. Bu hastaların %53,5' unun öldüğü saptandı. Buradan Wells skor sisteminden düşük skor alınmasının mortaliteyi değerlendirmek için çok güvenilir olmadığı çıkarılabilir. Skor sitemlerinin mortalite ilişkisi değerlendirildi. Modifiye Geneva skoru mortalite ile ilişkili bulundu, Wells ve Modifiye Wells skorunun mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı ilişkisi bulunmadı. Bu durum Wells skor sisteminde yaşın bulunmaması, Modifiye Geneva sisteminde yaşın da kriterler arasında bulunmasına ve bizim hastalarımızın yaş ortalamasının yüksek olmasına bağlanabilir. Sonuç olarak PE mortal bir hastalıktır ve atlanma olasılığı yüksektir, skorlama sistemleri istenilen düzeyde öngörüde bulunmamaktadır. Bu sebeple hiçbir skorlama sistemi hekimin tecrübesi ve klinik sezisinin önüne geçecek kadar güçlü değildir. Tanı atlanmaması veya gereksiz inceleme testi yapılmasının önüne geçmek için bu skorlama sistemleri geliştirilmelidir. Anahtar kelimeler: Akut pulmoner emboli, pulmoner emboli, risk skorlama sistemleri