Komorbiditelerinden ötürü intramural myomektomi operasyonu yapılan infertil kadınlarda cerrahi sonrası gebelik sonuçlarının değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, ANKARA ŞEHİR SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, CERRAHİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SENİHA BETÜL KARLIDAĞ ULUPINAR
Danışman: Hüseyin YEŞİLYURT
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: İnfertilitenin sebeplerinden olan myomlar, kadın genital sisteminin en sık görülen benign tümörleridir ve çok sayıda klinik problemle ilişkilidir. Myomlar; reprodüktif çağdaki kadınlarda pelvik ağrı, disparoni, kabızlık, menstrüel bozukluklar (özellikle ağır menstrüel kanama) ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca infertilite ve tekrarlayan gebelik kaybı dahil olmak üzere bir dizi üreme bozukluğuna da sebep olabilir. Reprodüktif çağdaki kadınlar, myomların bu semptomlarının günlük yaşamını etkilemesinden ötürü opere olmak zorunda kalabilir. Biz bu çalışmamızda intramural myom ya da myomları olup aynı zamanda infertil olan ve de myomları yaşam kalitesini bozan, bu yüzden de myom cerrahisi geçiren kadınlarda myomektominin gebelik şansını artırıp artırmadığını araştırmayı amaçladık. Bu çalışmayla birlikte fertilite üzerine etkisi tam olarak bilinmeyen intramural myomların fertilite üzerine etkisini de araştırmayı hedefledik. Materyal ve Metod: Çalışmamız Eylül 2019-Haziran 2022 tarihleri arasında Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi İnfertilite Servisinde myomektomi cerrahisi geçiren hastaların tıbbi kayıtlarının retrospektif olarak taranmasıyla gerçekleştirilmiştir. Yapılacak bu çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Bilkent Şehir Hastanesi 2 No'lu Klinik Araştırmalar Etik Kurul Başkanlığı'nda 23.12.2022 tarihinde E2-22-3019 sayı numaralı kararı ile onay almıştır. Çalışmamızda Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi İnfertilite servisinde Eylül 2019 – Haziran 2022 tarihleri arasında intramural myomektomi geçiren tüm hastalar retrospektif olarak tarandı. Çalışma dahilinde veri alınmasını kabul etmeyen, 45 yaşın üzeri olan, fertilite arzusu olmayan, operasyon sırasında virgin olan, infertilite sebebi erkek faktörü olan ve uterin anomalisi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaş, boy-kilo, BMI, gravida, parite, yaşayan, abort, küretaj sayıları, varsa önceki doğum şekilleri, evlilik süresi, infertilite süresi, infertilite tipi, koitus sıklığı, evlenme yaşı, daha önce infertilite tedavisi görüp görmediği, menstrüel sıklüs düzeni, myomlarına bağlı şikayet ve semptomları hastane sistemi kayıtlarından retrospektif olarak tarandı ve sorgulandı. Hastaların adet döngülerinin 2-3. günlerinde laboratuvar değerleri olarak; AMH, FSH, LH, estradiol, prolaktin, TSH, Hgb ve 21. gün progesteron değerleri incelendi. Hastaların ultrason görüntülenmesinde myomlarının tipi, konumu, boyutları ve kaviteyle ilişkisi not edildi. Hastaya yapılan cerrahinin zamanı, uterusun hangi bölgesinden hangi boyutlarda kaç adet myom çıkarıldığı, yapıldıysa kavite onarımı operasyon notlarından incelendi. Cerrahi sonrası ise gebelik oluşma durumu, cerrahiden gebelik oluşumuna kadar geçen süre, oluşan gebeliklerin spontan veya yardımcı üreme teknikleri ile mi olduğu ve gebeliklerin nasıl sonuçlandığı değerlendirildi. Adı geçen tetkiklerin tamamı Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Merkez Laboratuvarlarında çalışılmıştır. Çalışmada yer alan laboratuvar değerleri, USG ve operasyon esnasında tespit edilen myom değerlerinin tanımlayıcı istatistiklerinin gösteriminde Ortalama±Standart Sapma ve Medyan (ÇAG–Çeyreklikler Arası Genişlik) değerleri kullanılmıştır. Ek olarak tanımlayıcı istatistik gösteriminde Minimum-Maksimum değerleri kullanıldı. İstatistiksel analizler ve hesaplamalar için IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.) ve MS-Excel 2007 programları kullanılmıştır. Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin 34'ünde Kanama, 24'ünde Menstrüel Düzensizlikler, 31'inde Anemi, 8'inde Gebelik Kaybı, 34'ünde Pelvik Ağrı, 9'unda Dismenore, 12'sinde Bası Semptomları, 16'sında Disparoni gibi şikâyet ve semptomlar olduğu tespit edilmiştir. Bireylerin %68,4'ünde cerrahi sonrası gebelik oluşmamış, %31.6'sında cerrahi sonrası gebelik oluşmuştur. Gebelik oluşmayan 5 bireyde IVF tedavi sürmekte, 1 bireyde ise Gonadotropinli IUI başarısız sonuçlanmıştır. Gebelik oluşan bireylerin 14'ünde (%24,6) spontan gebelik meydana gelmiş, 4 bireyde (%7.0) IVF sonucu gebelik oluşmuştur. Spontan gebelik olan 14 bireyin 5'inde gebelikleri halen devam etmektedir. Cerrahiden Sonra Gebelik Meydana Gelene Kadar Geçen ortalama süre 14.33±10.76 ay olduğu belirlenmiştir. Gebelik sonuçlarına baktığımızda 11 bireyde C/S ile canlı doğum meydana gelmiş, 3 bireyde abortus ile sonuçlanmış, 1 bireyde anembriyonik gebelik, 1 bireyde İntrauterin fetal ölüm (IUEX) meydana gelmiş, 2 bireyin ise gebeliği devam etmektedir. Abortus ile sonuçlanan 3 hasta ikinci kez gebe kalmış ve gebelikleri devam etmektedir. Myom tipi intramural (IM) olanların %70'inde gebelik oluşmamış, %30'inde gebelik oluşmuş, myom tipi intramural-subseröz (IM-SS) olanların %57.1'inde gebelik oluşmamış, %42.9'unda gebelik oluşmuş, myom tipi intramural-submuköz (IM-SM) ve intramural-submuköz-subseröz (IM-SM-SS) olan bireylerin tamamında gebelik oluşmamıştır. Myom tipine göre gebelik sonuçlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Myom sayısı tek olanların %68.8'inde gebelik oluşmamış, %31.2'sinde gebelik oluşmuş, myom sayısı multiple olanların %68.3'ünde gebelik oluşmamış, %31.7'sinde gebelik oluşmuştur. Myom sayısına göre gebelik sonuçlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Gebelik oluşmayan bireylerin myom boyutu ortalaması 9.23±4.13, gebelik oluşan bireylerin myom boyutu ortalaması 8.58±3.61'dir. Gebelik sonucuna göre myom boyutları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Gebelik oluşan bireylerin %33.4'ünde myomlar posteriorda, %11.1'inde anteriorda, %44.4'ünde fundusta, %11.1'inde intraligamenterdir. Gebelik sonucuna göre myom yerleşim yeri dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Operasyon sonrası bireylerin 7'sinde menstrüel düzensizlik, 6'sında kanama, 5'inde diparoni, 5'inde pelvik ağrı, 3'ünde dismenore, 2'sinde tekrarlayan gebelik kaybı şikâyeti olduğu belirlenmiş, 35 bireyin ise operasyon sonrası şikayeti olmamıştır. Sonuç: Sonuç olarak, myomları olan ve myomların sebep olduğu anormal uterin kanama, düzensiz menstrüel periyod, dismenore, disparoni ve pelvik ağrı şikayetleri olan reprodüktif dönemdeki infertil kadınlarda myomektomi operasyonu sonrası gebelik oranları karşılaştırıldığında çalışmaya dahil edilen 57 hastanın yüzde 31.6' sında gebelik oluştuğu, bu yüzde 31.6 lık kısmın ise yüzde 24,57'sinde ise spontan gebelik oluştuğunu gözlemledik. Yani cerrahi sonrası ek müdahale olmadan yalnızca bekleme tedavisi ile hastaların neredeyse dörtte birinde gebelik oluşmuştu. Oluşan gebeliklerin ilk iki yıl içerisinde gerçekleştiğini tespit ettik ve postoperatif 2 yıllık dönemin fertilite üzerine önemli derecede olumlu etkisini gözlemlemiş olduk. Aynı zamanda eldeki veriler ışığında söylenebilir ki myomların tipi (submuköz hariç), boyutu, yerleşim yeri ve sayısı operasyon sonrası gebelik oranı üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir. Ayrıca infertilite tipi (açıklanamayan, düşük over rezervi, PCOS) ve infertilitenin primer mi sekonder mi oluşu operasyon sonrası gebelik sonucunu etkilemiyor gibi görünmektedir. Ayrıca kaviteyi yaylandıran myomlar ile kavite üzerinde etkisi olmayan myomların çıkarılması sonucu postoperatif gebelik oranları açısından fark bulunmamıştır, Operasyon esnasında endometrial kaviteye girilerek kavite hasarının oluşması da gebelik sonuçlarını olumsuz etkilemiyor görünmektedir. Operasyon sonrası oluşan gebelikler yüksek oranda canlı doğum ile sonuçlanmış ve kötü obstetrik öykü oranları anlamlı çıkmamıştır. Son olarak söylenebilir ki yapılan operasyon hastaların sadece fertilite isteğinde iyileşme yapmamış, aynı zamanda myomlardan kaynaklanan ve hayat kalitesini azaltan pelvik ağrı, menometroraji ve dismenore şikayetlerinde de iyileşme sağlamıştır. Bu tip semptomları olan ve özellikle açıklanamayan infertil hastalarda myomektominin hasta ile konuşarak denenebileceği görüşündeyiz. Ancak bu bilgilerin genel kabul edilebilirliğinin artması ve yaygınlaşabilmesi için ileriye dönük, daha geniş hasta grupları ile yapılan daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: İnfertilite, açıklanamayan infertilite, intramural myom, myomektomi, yardımcı üreme teknikleri