Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda HEART, EDACS ve TIMI risk skorlarının akut miyokardiyal hasarı öngörmedeki karşılaştırmalı performansı ve inkorporasyon yanlılığının ön tanımlı analizi : Prospektif gözlemsel bir çalışma

TALHA ÖZSU

Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda HEART, EDACS ve TIMI risk skorlarının akut miyokardiyal hasarı öngörmedeki karşılaştırmalı performansı ve inkorporasyon yanlılığının ön tanımlı analizi : Prospektif gözlemsel bir çalışma

Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık

Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İSTANBUL KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye

Tezin Onay Tarihi: 2026

Tezin Dili: Türkçe

Öğrenci: TALHA ÖZSU

Danışman: Serkan DOĞAN

Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu

Özet:

Amaç: Acil servise (AS) başvuran göğüs ağrılı hastaların büyük bir kısmı düşük risk grubunda yer almakta olup bu hastaların güvenli ve verimli şekilde değerlendirilmesi önemli bir klinik problemdir. Bu çalışmanın amacı, AS'de göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuran erişkin hastalarda HEART, EDACS ve TIMI risk skorlarının akut miyokardiyal hasarı veya 30 günlük klinik olayları öngörmedeki ayırt edici performansını karşılaştırmak ve troponin komponenti içeren skorlarda inkorporasyon yanlılığının (incorporation bias) etkisini ön tanımlı bir duyarlılık analizi ile niceliksel olarak değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği'nde Kasım 2025–Şubat 2026 tarihleri arasında prospektif, gözlemsel ve tek merkezli olarak yürütülen bu çalışmaya, göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuran 18 yaş üstü ardışık hastalar dahil edildi. Başlangıç EKG'sinde ST yükselmesi olanlar, ileri tetkik gerektiren alternatif acil tanılı hastalar (pulmoner emboli, pnömotoraks, aort diseksiyonu vb.) ve onam vermeyen hastalar dışlandı. HEART, EDACS ve TIMI skorları yatak başında acil tıp uzmanları/asistanları tarafından hesaplandı. Roche Elecsys yüksek duyarlıklı kardiyak troponin T (hs-cTnT) ölçümleri 0. ve 1. saatte alındı (99. persantil eşik değeri 14 ng/L). Birincil bileşik son nokta, akut miyokardiyal hasar (herhangi bir zaman noktasında hs-cTnT > 14 ng/L) veya 30 günlük majör advers kardiyak olaylar (acil koroner anjiyografi, miyokard infarktüsü, revaskülarizasyon veya tüm nedenlere bağlı ölüm) olarak tanımlandı. Skor performansı ROC analizi ve DeLong testi ile karşılaştırıldı. İnkorporasyon yanlılığını değerlendirmek için, HEART skorundan troponin komponenti çıkarılarak modifiye HEART skoru (mHEART) ile ön tanımlı duyarlılık analizi yapıldı. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 299 hastanın (medyan yaş 48 yıl, %46,2 erkek) 44'ünde (%14,7) bileşik son nokta gerçekleşti; bu olayların 43'ü biyokimyasal miyokardiyal hasar, 1'i 30 günlük klinik olaydı. ROC eğrisi altındaki alan (AUC) HEART için 0,91 (%95 GA 0,85–0,95), TIMI için 0,86 (0,79–0,92) ve EDACS için 0,85 (0,76–0,92) olarak bulundu. HEART skorunun TIMI'ye karşı üstünlüğü istatistiksel olarak anlamlıydı (ΔAUC 0,043; p = 0,039). Ön tanımlı duyarlılık analizinde troponin komponentinin çıkarılmasıyla HEART'ın AUC değeri 0,80'e (0,71–0,87) geriledi (p < 0,001) ve bu noktada HEART artık EDACS'tan üstün değildi (ΔAUC −0,046; p = 0,100), TIMI'den ise istatistiksel olarak daha düşüktü (ΔAUC −0,062; p = 0,009). HEART ≤ 3 ile iki negatif hs-cTnT ölçümünün kombinasyonu hastaların %80,9'unu hiç olay kaçırmadan düşük risk olarak sınıflandırdı (NPV %100); EDACS < 16 ile aynı kombinasyon ise %84,3 düşük risk oranı sağladı. Çok değişkenli lojistik regresyon modeli kabul edilebilir ayırt edicilik göstermesine karşın yetersiz kalibrasyona sahipti (Hosmer–Lemeshow p = 0,014). Sonuç: Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran seçilmemiş bir popülasyonda HEART, EDACS ve TIMI skorlarının üçü de iyi-mükemmel düzeyde ayırt edicilik göstermiştir. Ancak HEART skorunun başlangıç AUC analizindeki görünen üstünlüğünün önemli bir kısmı, sonlanımı tanımlayan troponin değişkeninin aynı zamanda skoru oluşturan bir bileşen olmasından kaynaklanan inkorporasyon yanlılığı ile açıklanabilir. Troponin katkısı çıkarıldığında HEART, EDACS'tan üstün olmaktan çıkmakta ve TIMI'den daha düşük performans göstermektedir. Hiçbir skor tek başına güvenli taburculuk için yeterli duyarlılığa ulaşamamış; sadece skor + seri hs-cTnT kombinasyonu kohortumuzda yüksek bir kural dışı bırakma performansı sergilemiştir. Bu sonlanımın büyük ölçüde biyokimyasal miyokardiyal hasardan oluştuğu ve gerçek 30 günlük klinik olayların yalnızca 1 hastada gözlendiği göz önüne alındığında, bulgularımız hipotez üreten nitelikte olup geleneksel MACE tabanlı klinik karar verme süreçlerine doğrudan genellenmemelidir; çok merkezli ve dış doğrulama çalışmaları gereklidir.