Primer immün yetmezlikli hastalarda otoimmün ve inflamatuar bulgular
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İZMİR DR. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ, DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2018
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MELTEM YILDIRIM KAPLAN
Danışman: Ferah GENEL
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Primer immün yetmezlikler (PİY), kalıtsal gen defektlerine bağlı immün sistemin gelişim basamaklarında aksamalar sonucu ortaya çıkan yineleyen enfeksiyonlara eğilimin yanısıra inflamasyon, otoimmün hastalıklara ve kanser oluşumuna yatkınlıkla karakterize hastalıklardır. T ve/veya B hücre gelişim süreçlerinde yer alan merkezi ve periferik denetleyici mekanizmalardaki bozukluklar, tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı artmış antijen yükü, apoptotik hücrelerin temizlenmesinde yetersizlik gibi mekanizmalar otoimmün ve inflamatuar bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Herhangi bir yaşta ve izlem sürecinde otoimmün ve inflamatuar bulgular başlayabilir. Bazı primer immün yetmezliklerde otoimmünite ilk bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır. Organ-doku sınırlaması mevcut olmayıp otoimmün sitopeni, endokrinopati, enteropati, hepatit, otoimmün akciğer hastalığı, glomerulonefrit, lupus benzeri sistemik bulgular görülebilir. Aynı zamanda otoimmün bulgulara lenfoproliferasyon eşlik edebilir. Primer immün yetmezliklerde görülen otoimmün ve inflamatuar bulgular tedavi yaklaşımını değiştirerek, hastalığın prognozunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Çalışmamızda Çocuk İmmünoloji Kliniğimizde izlenen primer immün yetmezlikli hastalarda otoimmün ve inflamatuar bulgular ile klinik izlem ve tedavi yanıtlarını retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık. Çalışmamıza T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk İmmünoloji Polikliniğinde PİY tanısı ile takip edilen 0-18 yaş arası hastalar dahil edildi. Olguların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, akraba evliliği varlığı, tanı yaşı, semptomların ilk görülme yaşı, otoimmün ve inflamatuar bulguların ilk görülme yaşı), tanıları, genetik tanıları, otoimmün ve inflamatuar bulguları, klinik ve laboratuar verileri, otoimmün ve inflamatuar bulgulara yönelik tanı yöntemleri, tedaviye yanıtları ve prognozları değerlendirildi. PİY tanısı ile izlenenen 1036 hastanın 83'ünde (%8) otoimmünite ve/veya inflamatuar bulgu saptandı. Bu hastaların 28'inde (%33.7) genetik mutasyon tanımlanmış idi. Hastalarda ilk otoimmünite veya inflamatuar bulgunun görüldüğü yaş ortalaması 61±53 ay ve tanı aldığı yaş 65±52 ay olarak belirlendi. Otoimmünite ve inflamatuar bulguların başlama zamanı değerlendirildiğinde 67 olguda (%80,7) bulguların tanı ve tanı öncesi başladığı, 16 olguda (%19,3) ise bulguların tanı sonrası izlem sürecinde ortaya çıktığı görüldü. En sık görülen otoimmün bulgu otoimmün tiroidit (%25.3) ve otoimmün trombositopeni (%21.6) olarak saptandı. Hastaların bulguları tutulum gösteren sisteme göre değerlendirildiğinde hematolojik sistem bulguları %47 oranı ile en sık izlenen sistem olarak belirlendi, endokrin sistem bulguları %26,5, dermatolojik bulgular %20.50, gastrointestinal sistem bulguları %19.3, vaskülit %8,4 olarak saptandı. Otoimmün ve inflamatuar bulguların tanı gruplarında görülme sıklığı anlamlı olarak farklı olup fagositer sistem defektleri (%56), kombine T ve B hücre yetmezlikleri (%53), immün disregülasyon hastalıkları (%52) en yüksek oranda izlendiği PİY'ler olarak belirlendi (p<0.001). Otoimmün ve inflamatuar bulguların bir hastada görülme sayısı yönünden hastalar sınıflandırıldığında; 50 hastada (%60,2) tek bulgu mevcut iken 33 hastada çoklu bulgunun birlikte yer aldığı belirlendi. Erkeklerde anlamlı olarak daha yüksek oranda çoklu otoimmün bulgunun görüldüğü saptandı. Tanı grupları arasında organ tutulum sayıları yönünden anlamlı fark olmadığı görüldü. Endokrin ve gastrointestinal sistem tutulumu olan olgularda anlamlı düzeyde çoklu otoimmün tutulumun mevcut olduğu saptandı. Lenfoproliferatif bulguların eşlik etmesi yönünden hastalar değerlendirildiğinde 18 hastada (%.21,7) HSM, 10 hastada (%.12,0) LAP, 8 hastada (%9,6) splenomegali saptandı. Tanı grupları arasında en yüksek oranda lenfoproliferatif bulgu eşlik eden tanı grubu fagositer sistem defekti iken kompleman eksikliği ve doğal immün sistem defekti olan olgularda lenfoproliferasyon görülmediği belirlendi. Lenfoproliferatif bulgu eşlik eden olgularda tanı yaşı ve otoimmünite gelişim yaşının anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü. Prognoz yönünden lenfoproliferasyon varlığının anlamlı fark oluşturmadığı belirlendi. İzlem sürecinde 11 hastaya kemik iliği transplantasyonu yapılmış olup, 10 hasta ölmüştür. Hastaların yaşama durumları ile demografik, klinik, otoimmün ve inflamatuar bulgularının ilişkisi değerlendirildiğinde cinsiyet, otoimmünite yaşı, tanı yaşı, tekli ya da çoklu organ tutulumu, lenfoproliferasyon varlığı, tanı dağılımı ve organ tutulumları yönünden anlamlı fark saptanmadı. Exitus olan olgularda anne baba arasında akrabalığın daha yüksek oranda olduğu belirlendi. Sonuç olarak otoimmün ve inflamatuar bulgular farklı mekanizmalarla karşımıza çıkmaktadır. Otoimmün ve inflamatuar hastalıklar PİY olan olgularda sık olup erken tanı ve tedavi yaşam kalitesinin arttırılması ve komplikasyonların gelişiminin engellenmesi yönünden çok önemlidir. Çalışmamızda görüldüğü gibi otoimmünite ve inflamatuar bulgu gelişimi gösteren PİY'li hastaların çoğunluğunda bulgular tanı öncesi ve tanı sürecinde ortaya çıkmakta ve geniş yelpazede sistem tutulumları görülmektedir. Bu nedenle otoimmün ve inflamatuar bulgu gösteren pediatrik olguların altta yatan PİY yönünden değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Gelecekte PİY'li olgularda otoimmün komplikasyonların ortaya çıkmasında etkin olan spesifik faktörlerin belirlenmesi bu zor olgularda daha rasyonel tedavilerin geliştirilmesine imkan verecektir. Bu gelişmeler aynı zamanda PİY olmayan otoimmüniteli olgularda da yeni tedavi seçeneklerine ulaşmasını sağlayacaktır.